2017年，國十七條、GPO、醫(yī)聯(lián)體、三明聯(lián)盟等一系列名詞，令人目不暇接。各地藥品采購政策多變，采購目錄準入的嚴苛控制、藥品價格的螺旋下墜、兩票制牽扯而來的商務等市場職能不斷加壓，折射了藥品集中采購在2017年唯一的“不變”就是持續(xù)、不停的“改變”。
為了讓從事藥企投標的醫(yī)藥人再出發(fā)，筆者回顧2017年的藥品集中采購的歷程，梳理其中的變化。
二次議價的演變
2017年，“二次議價”無疑占據(jù)了眾多從業(yè)者的心智。
為了促進競爭，更有利于藥品價格趨向合理，各地入市價（限價、參考價）制定和“二次議價”的依據(jù)、標準、程序、范圍、周期和對象各異。部分省份創(chuàng)造性的將飽受爭議的“二次議價”變化為“省級入圍，片區(qū)確標”。今年多省（山東、湖北、江蘇、福建、江西、廣西等）集中采購文件并沒有出現(xiàn)“省級中標”的字眼，出現(xiàn)的是省級“評審入圍”“確定入圍”“限價掛網(wǎng)”“直接掛網(wǎng)”等。在此基礎上，由各聯(lián)合體或醫(yī)療機構再次開展議價競價。其中，令人印象最為深刻的當屬江西各片區(qū)議價。
據(jù)藥企反映，今年7月至8月開始的江西二次議價過程中，省直醫(yī)院、撫州、吉安三個采購主體與該藥企的“二次議價”，專家第一次還價僅為企業(yè)報價的3至4折，而萍鄉(xiāng)的專家第一次還價僅為企業(yè)報價的1.5至3折，此價格，被戲稱為“骨折降價”。雖然議價結束后藥企普遍反映最終的議價結果還比較理想，但總體來看，全國各省降價甚至大幅降價的主旋律已經(jīng)勢不可當。
談到二次議價，必須要提到GPO。GPO團購這一新興事物，廣東深圳、上海市已經(jīng)率先嘗鮮。而山東（藥信網(wǎng)）、湖北、廣西等地，通過不同政策的制定、會議的召開，紛紛透露出開展GPO團購的想法�？v觀已經(jīng)開始的深滬兩地GPO，深圳GPO參與到了藥品購銷環(huán)節(jié)，而上海GPO則承擔起了議價平臺的功能。從市場化充分競爭角度來看，深滬兩地的GPO，還有很長的路要走。
除了這一種官方認可的二次議價外，還有一種，是潛行已久的二次議價。即省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價并要求醫(yī)療機構不得二次議價后，少數(shù)極個別醫(yī)院仍然再次出面與供應商（商業(yè)或藥企）談判，要求“二次議價”。這種二次議價之所以在現(xiàn)在的環(huán)境下仍然具有生存的土壤，一方面是藥價仍然有較大空間可以壓縮，另一方面則是相關各方的利益博弈。此類二次議價的根本原因仍是醫(yī)院和醫(yī)生收入分配方式機理扭曲導致以藥補醫(yī)持續(xù)出現(xiàn)。
帶量采購待完善
與二次議價相比，帶量采購則讓人摸不清。
國家7號文明確規(guī)定：“醫(yī)院按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃和預算”�！盀橛枚�、量價掛鉤”，對集采組織方來說，初衷是以量換價，而對于投標企業(yè)來說，則是從薄利多銷、攤薄成本的角度，進行的一次價格讓步。然而現(xiàn)實是，“帶量采購”在部分省市更多的成為了“形左實右”，只談價不談量或者給藥企一個空中樓閣的初步報量。
事實是，在各省集采過程中，進入確標實際采購階段，往往醫(yī)院還會對成交目錄進一步遴選，有的醫(yī)院還要組織開藥事會，從地市到縣再到基層醫(yī)療機構，每一級都要勾選采購目錄。當帶量采購衍變成為層層的準入門檻，價降了，量呢？仍然難以確認。
跨區(qū)域采購劍指何方
今年，對藥企來說，藥招組織方打出的跨區(qū)域采購著實令人眼花繚亂。
正式出臺的《關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》指出，要“鼓勵跨區(qū)域和�？漆t(yī)院聯(lián)合采購。在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標準的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預算采購�！倍壳埃腥N跨區(qū)域采購方式，格外令人矚目。
一者是京津冀三地衛(wèi)生計生委在北京共同簽署了《京津冀公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購框架協(xié)議》，標志著三地醫(yī)用耗材聯(lián)合采購工作正式啟動，將加快推進京津冀市場一體化進程。
其二乃“滬蘇浙皖閩”四省一市綜合醫(yī)改組織召開第一次聯(lián)席會議。會議的一個重要議題就是以“降低虛高價格為目標，推進藥品耗材聯(lián)合采購”。
還有“三明限價聯(lián)盟”不斷吸納成員，目前共涵蓋13個省的19個市、31個縣，低價洼地不可避免。
跨區(qū)域采購究竟有多難應對？不妨“窺一斑而知全豹”。以近日剛剛發(fā)布的《蘇州市競價、議價、限價掛網(wǎng)藥品帶量采購工作實施方案（征求意見稿）》為例，方案要求，“在我市公布中標產(chǎn)品后半年內，將比對我省其他轄市相同產(chǎn)品的確認成交價格，對于價格相差顯著的（超過5%）將作調平處理，以最低價格作為我市中標價格”。
其實廣大醫(yī)藥從業(yè)者在乎的并不是江蘇省內價格調整，更在乎的是江蘇啟東。今年5月，江蘇啟東已經(jīng)正式加盟三明采購聯(lián)盟。如果按照這個邏輯推演，結果很有可能是：江蘇全省招標左右聯(lián)動，出臺低價后，三明聯(lián)盟借助啟東市場打入低價楔子，然后江蘇全省價格再次調整、聯(lián)動。真到那時，低價聯(lián)動將無休無止。
藥價碎片化趨勢漸顯
國務院辦公廳在《2017年政務公開工作要點》中指出，要求將公立醫(yī)院藥品納入全國公共資源交易平臺，依法應當公開的交易公告、資格審查信息、交易過程信息、成交信息以及履約信息都要統(tǒng)一在平臺上發(fā)布，推進公共資源配置全流程透明化運行。不難看出，省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化，從“價格決定者”向“價格干預者”的身份開始轉變。
從主體看，伴隨著各地“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”“�？坡�(lián)盟”“采購集團”的出現(xiàn)，尤其是伴隨著總額預付項目在各地的推進實施，醫(yī)療機構議價的主體地位將進一步得到提高，分類采購之下的藥品價格真正迎來了碎片化時代。
以浙江為例。僅2017年3月，浙江衢州、義烏、湖州、舟山、紹興等地市下轄區(qū)及縣，就紛紛下發(fā)了藥品采購公告，部分地區(qū)以基層聯(lián)合體或單體醫(yī)院開展了醫(yī)院藥品議價工作。而早在2015年至2016年，溫州、寧波等醫(yī)改試點城市，就已經(jīng)陸續(xù)發(fā)起了多輪次藥品集中采購，在2015年開展的溫州市公立醫(yī)療機構藥品采購聯(lián)合體第一批采購中，有的品規(guī)降幅最高達到了70%。
按照浙江去年下發(fā)的《關于全面開展公立醫(yī)療機構藥品采購新機制試點的實施意見》，醫(yī)院藥品實際銷售價與采購價之間的差額上繳同級財政，考核后返還醫(yī)療機構，因此，各地趨之若鶩，醫(yī)療機構紛紛擼起袖子，殺價積極性空前高漲。在藥品步入采購碎片化的大背景下，新形勢下，醫(yī)藥推廣正從布道者轉型為協(xié)作者或追隨者，醫(yī)學價值驅動的概念應運而生，即“醫(yī)學事務驅動→市場策略轉化→臨床醫(yī)生認同→銷售落地執(zhí)行→藥品采購上量→新一輪集中采購準入（目錄價格）”。一個產(chǎn)品能夠最終在市場一線得到認何，其實也是依托這樣的銷售驅動模式。
但可惜的是，國內許多藥企總是割裂的看待“藥品采購是一個銷售過程”這本應是一個系統(tǒng)的事情：投標是投標、銷售是銷售、學術是學術、商務是商務。這樣導致的結果就是本應系統(tǒng)去研究、分析、解決的藥品碎片化問題，卻因藥企自身的原因，以更加割裂碎片化的視角去看待一個個局部的現(xiàn)象，從而最終無法取得良好的成效。而各地醫(yī)療機構（聯(lián)合體）則通過分割包圍、逐步擊破、圍點打援等方式，壓縮藥價，最后，省級平臺統(tǒng)一開展定期聯(lián)動，收獲低價果實。