3月13日，機構(gòu)改革方案正式公布，食藥總局、衛(wèi)計委、醫(yī)改辦撤銷，組建國家醫(yī)療保障局，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好保障病有所醫(yī)。醫(yī)保機構(gòu)重大重組，醫(yī)改邁進(jìn)新時代，醫(yī)改的邏輯究竟會怎樣，行業(yè)大變局是否再次開啟？
自2009年啟動新一輪醫(yī)改，至今已經(jīng)歷了兩屆政府主導(dǎo)的9個年頭。我不想妄議目前中國醫(yī)改是否真正獲得了成功和醫(yī)改是否真的進(jìn)入了深水區(qū)，這里僅想與大家討論一下“大國醫(yī)改”要想取得偉大成功的必備條件。
2013年我們受當(dāng)時的醫(yī)改辦委托，實地考察了中國周邊的香港、臺灣、韓國、日本和澳大利亞等地，深入研究了這些地區(qū)與國家當(dāng)初開展全面醫(yī)改時的社會背景、實施舉措與經(jīng)驗教訓(xùn)，回來撰寫了長達(dá)23萬字的調(diào)研報告，很多觀點至今仍值得借鑒與反思。
今日正值2018年兩會召開期間，新一屆政府即將主政，而醫(yī)改這一涉及國計民生的大事還將繼續(xù)。此時我非常懷念《大國醫(yī)改》的作者朱幼棣老司長，一位令人尊敬的正直官員和學(xué)者。他在2013年與我們共同撰寫的《國際藥品流通發(fā)展比較研究報告》中坦言到：全面分析我國醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，認(rèn)識承認(rèn)不足和差距，才能迎頭趕上和超越。
當(dāng)年我們曾經(jīng)期盼到2020年，我國醫(yī)改在體制機制創(chuàng)新上就會取得明顯成效，這是全面建成小康社會、實現(xiàn)中國夢的迫切要求。掐指一算，所剩時間無幾，我才斗膽發(fā)此文，以示一名政策研究者的切身擔(dān)憂和一名普通公民社會于我的責(zé)任意識。
一、為什么百姓對醫(yī)改成就的獲得感不高
從2009年起始的新一輪醫(yī)改，從中央到地方不能不說是竭盡了全力，不但出臺了海量的改革文件，還誕生了“安徽模式”、“上海閔行模式”和“福建三明模式”等多地試點樣板；藥品價格也通過省級集中招標(biāo)、二次議價等一系列舉措，包括進(jìn)口藥在內(nèi)，幾乎所有藥品的醫(yī)院采購單價都有明顯的下降；國家中央財政與各地政府也加大了對百姓醫(yī)療衛(wèi)生費用的投入。但百姓對醫(yī)改的認(rèn)同度和對成就的獲得感并不高，究其原因，可從下面的這張表格內(nèi)發(fā)現(xiàn)一些端倪。
上表的所有數(shù)據(jù)都引自國家統(tǒng)計局官網(wǎng)和衛(wèi)計委官網(wǎng)。從上表不難可以發(fā)現(xiàn)：從2009年至2016年，我國以11.4%的復(fù)合增長率領(lǐng)跑世界經(jīng)濟領(lǐng)域，GDP總量從34.8萬億猛增至74.4萬億元人民幣，2017年國家統(tǒng)計局官方預(yù)計有望超過80萬億，全年增速6.9%左右。中國早已成為世界第二大經(jīng)濟體，可以說是發(fā)展成就斐然。
而且同期的衛(wèi)生總費用也從1.75萬億增至4.63萬億，復(fù)合增長率為14.9%；對GDP占比也從5.03%逐年提升至6.2%，雖然還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際發(fā)達(dá)國家的平均約10%的水平，但不斷改善衛(wèi)生投入的力度也是有目共睹的。
雖然在講到醫(yī)改的成就時，主管部委和個別專家總要提及：我們已成功地將個人衛(wèi)生支出與總費用的占比從2009年的37.46%降至2016年的28.8%（而這一比例也遠(yuǎn)高于國家發(fā)達(dá)國家的平均水平），卻閉口不談同期百姓個人衛(wèi)生支出金額的絕對值依舊在大幅增加，復(fù)合增長率居然高達(dá)10.6%。
同時同期的門診人次醫(yī)藥費的復(fù)合增長率為6.4%，出院者單次醫(yī)藥費的復(fù)合增長率為5.4%；而居民可支配收入的復(fù)合增長率僅為3.4%。這組對比數(shù)據(jù)恰恰說明了為什么百姓對醫(yī)改成效的獲得感不高，恰恰佐證了“看病貴”不但沒有得到明顯的改善和緩解，而且百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)還在持續(xù)增加，全球都罕見的醫(yī)患關(guān)系更加緊張了。
仍然是在宣傳醫(yī)改偉大成就時，主管部委和個別專家總要提及：中國醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)步世界排名第三，卻不提2016年WHO對各國醫(yī)療體系評估排序中，中國僅排在第64位（當(dāng)然應(yīng)該肯定是：我們的確還是有了不少名次的提升）。
記得在一次內(nèi)部的研討會上，有官員講：中國政府在衛(wèi)生總投入上僅僅花了很少的錢就使全球最大的人口基數(shù)的國民平均壽命提升到73.5歲（引自WHO 2016年公布的數(shù)字），而花了近GDP17%以上的美國，國民的平均壽命也就是78.5歲，僅比我國國民平均多活了5年，所以我們的改革成績大、成本小。
這個觀點看似有道理，但官員有意回避了在WHO這份報告中，2016年世界各國平均壽命排行中：中國香港第2位、美國第35位，而中國僅列第83位，難道不斷提升我國國民的平均壽命不是我們醫(yī)改的主要目標(biāo)嗎？難道不應(yīng)去借鑒一下香港的經(jīng)驗嗎？更荒唐的是，會上還有專家講美國還有4000多萬國民沒有任何醫(yī)療保險（似乎是生活在水深火熱之中），所以奧巴馬醫(yī)療改革也困難重重。
而實際情況是美國推行的是個人商業(yè)保險制度，但有國家承擔(dān)的國民救助底網(wǎng)制度，而奧巴馬醫(yī)改的最大障礙是富人階層，他們不愿意按資產(chǎn)比例繳納國家醫(yī)療保險費用，從而減輕國家財政的投入壓力，美國所面臨的醫(yī)改障礙與我國的困難屬于完全不同的性質(zhì)，幾乎沒有可比性。所以可見，同樣的數(shù)據(jù)和事實，可以有不同解讀和使用。
同樣，國家財政加大了對醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的投入是不爭的事實，新醫(yī)改以來（2009-2016年）全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出總額（即僅為公費醫(yī)療費用，而不包括公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費）就已接近6.58萬億元。藥品長期通過國家行政強制降價和省級政府招標(biāo)，藥品單價幾乎全部都降低了，但百姓單次門診和住院的實際費用卻在持續(xù)增長，這是一個很矛盾的結(jié)果。
同樣矛盾的是：過去30余次政府強制降低藥品零售價和各地政府宣布藥品招標(biāo)結(jié)果時，總喜歡推算為百姓節(jié)省了多少多少醫(yī)療費用，其預(yù)測的“美妙”結(jié)果卻從來沒有在現(xiàn)實中兌現(xiàn)過，否則的話，中國醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值早在20年前就應(yīng)該停滯不前了，甚至應(yīng)該是負(fù)增長，可現(xiàn)實中我國醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值一直保持在2倍GDP的增速，處于全球領(lǐng)先的地位。
可直至今年春節(jié)前幾天國務(wù)院醫(yī)改辦在總結(jié)2017年醫(yī)改成就時，依然不忘記強調(diào)藥價又降低超過了15%，而閉口不談百姓看病的實際負(fù)擔(dān)是否真的減輕了。
其實一項特別惠及民生的改革，政府部門不必著急刻意自我宣布或安排媒體宣布其偉大成就，需要讓百姓去親身體會，成功與否應(yīng)該由百姓來評價。就像中國的高鐵一樣，幾乎沒有百姓不從中受益，自然就得到了真心稱贊，因而它無可磨滅的成就也就不需要借助任何夸大。
今年一月份一則官方消息引得社會一片嘩然，“我國超5億人有了自己的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生的人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過了65%”。我不敢探究這一天文數(shù)字的真?zhèn)�，但如果身邊幾乎沒有一位公民體驗過家庭醫(yī)生服務(wù)，這個數(shù)字就算是14億人民被全覆蓋了，又有什么現(xiàn)實意義呢？也許可以理解為，我們主導(dǎo)醫(yī)改的具體部門太著急了，將美好的愿望提前當(dāng)作現(xiàn)實了！
關(guān)于對醫(yī)改如何進(jìn)行評價，我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)中國周邊的地區(qū)與國家都一致安排了第三方（包括邀請麥肯錫、WHO組織等）的客觀評價，并及時向國民公開評價結(jié)論，自身還要定期接受議會等機構(gòu)的質(zhì)詢，只有這樣才能及時發(fā)現(xiàn)改革中存在的問題并及時糾偏。
我們期待著有朝一日，通過醫(yī)改使我國居民可支配收入的增速與個人衛(wèi)生支出金額的增速基本相當(dāng)，國家醫(yī)療服務(wù)水平大幅提升，特別是不會再發(fā)生因重大疾病可能引發(fā)的整個家庭返貧而出現(xiàn)生存危機，百姓“看病難、看病貴”的局面就能得到明顯的改善。
改革的主要精力應(yīng)放在如何“做成”好事，而不是“說成”好事。成就是客觀存在的，不足也是藏不住的。只有敢于正視不足，才能發(fā)奮圖強。不應(yīng)將早就該做的事說成是“偉大成就”，不能將任何尚未解決的問題都?xì)w結(jié)為“改革已進(jìn)入深水區(qū)”。
二、醫(yī)改取得真正成功的必備要素
為什么我們的醫(yī)改總是事倍功半、甚至是費力不討好呢？總體感覺是：缺乏符合基本邏輯的頂層設(shè)計（經(jīng)常是自己頭痛卻去醫(yī)別人的腳），而且政出多門，缺乏為衣食父母鞠躬盡瘁的責(zé)任心，自然效率低下。春天里新一屆政府將組成，各項改革還將延續(xù)，此時此刻應(yīng)該反思一下過去多年醫(yī)改的得與失，以百姓利益為核心，拿出勇氣和魄力，重點攻克中國醫(yī)改的關(guān)鍵頑疾，不能新車走舊轍。
為此，斗膽提出筆者的拙見，希望大國醫(yī)改早日能初見成效。
1、盡快立法，頒布《國民健康保障法》，明確各方的責(zé)權(quán)利
國家發(fā)展需要健康的國民，國民健康也是社會穩(wěn)定、和諧與經(jīng)濟發(fā)展的基礎(chǔ)。十九大報告中明確提出：“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”。聯(lián)合國憲章第22條明確提出：每一個社會成員有權(quán)享受社會保障，有權(quán)享受必要的經(jīng)濟、社會及文化權(quán)利，以符合其人格尊嚴(yán)和促進(jìn)其個性發(fā)展。
我們在2013年對中國周邊地區(qū)和國家進(jìn)行實地考察和調(diào)研時發(fā)現(xiàn)：各國或地區(qū)均有單獨頒布的國民健康法，通過法律的形式強調(diào)國家及政府有責(zé)任建立富幫窮、社會共濟互助的社會保障與社會福利，確保國民不因個體經(jīng)濟原因有病得不到妥善治療。同時嚴(yán)格規(guī)定了政府的籌資管理責(zé)任、籌資兜底責(zé)任和保障基本醫(yī)療水平前提下的支付管理責(zé)任。各地區(qū)和國家相關(guān)法律如下表：
由上表可見：我國不但缺少單獨的《國民健康保障與促進(jìn)法》，僅將“基本醫(yī)療保險”條款嵌套在《社會保險法》中，關(guān)鍵是內(nèi)容相當(dāng)籠統(tǒng)與簡單（僅865個字符），也無上升到法律層面的配套實施文件。
完全可以借鑒的是：我國在1995年就頒布了《中華人民共和國教育法》，對落實教育優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，促進(jìn)教育的改革與發(fā)展，建立具有中國特色的社會主義現(xiàn)代化教育制度，維護(hù)教育關(guān)系主體的合法權(quán)益，加速教育法制建設(shè)，提供了法律保障。目前我國財政性教育經(jīng)費支出占GDP比例的底線設(shè)定為4%，2016年在教育上財政投入就已達(dá)到3萬億。
相比之下，2016年國家基本醫(yī)療保險基金總收入僅不足1.31萬億（其中絕大部分還是百姓自我繳納的），而政府財政醫(yī)療衛(wèi)生支出總額也僅不足1.32萬億元（公費醫(yī)療經(jīng)費），由此可見我國為百姓醫(yī)療的財政投入不但遠(yuǎn)低于國際平均水平，也遠(yuǎn)低于自身在教育領(lǐng)域的投入水準(zhǔn)。這一點我國完全可以通過立法的形式彌補過來，今天的中國經(jīng)濟發(fā)展水平也完全可以承受。
因此立法勢在必行，在我國社會經(jīng)濟高速發(fā)展的今天，國家高層也在積極倡導(dǎo)依法治國的理念，要想建立健全國民醫(yī)療保障體系，要想取得我國醫(yī)改的成功，盡快立法不但必要，而且也具備了基本條件。我國應(yīng)盡早以法律的形式明確各個政府職能部門對于維護(hù)和促進(jìn)公民健康的責(zé)任，確保國民健康與醫(yī)療的基本權(quán)益。
通過頒布《國民健康保障與促進(jìn)法》應(yīng)優(yōu)先解決如下幾大問題：
1） 該法是典型的權(quán)利法，應(yīng)當(dāng)突出作為社會權(quán)利的健康權(quán)保障在醫(yī)療保險法中的核心地位，應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)每一位公民要求國家來實現(xiàn)和保障這份權(quán)利的法律意識。同時應(yīng)該通過立法明確：中華人民共和國公民應(yīng)該享受同等的醫(yī)療保險紅利（即“四保合一”），而非目前共存的公費醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療保險四種保險制度，且籌資和保障水平差異很大，應(yīng)確保每一國民享受國家保障的公平性。
2） 應(yīng)當(dāng)在立法中將醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定位為具有獨立法人地位的特殊類公益事業(yè)單位，實現(xiàn)法人治理模式下的“政事分開”和“管辦分離”，為醫(yī)保運營機制改革提供合法性依據(jù)；
通過立法明確政府責(zé)任。首先明確要求政府作為百姓健�；鹱畲蟮某鲑Y人每年必須注入的資金額度，不應(yīng)小于財政性教育經(jīng)費支出的額度，并對低收入、低發(fā)展水平地區(qū)國民的醫(yī)�；I資負(fù)有重要補貼責(zé)任；其次要求政府應(yīng)對經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)保資金風(fēng)險進(jìn)行管控，通過建立有效的支付管理機制，不斷提升保障效用；第三應(yīng)通過控制百姓自負(fù)費用上限，避免百姓因病返貧、因病陷入生活困境。同時應(yīng)盡早完善國民重大疾病醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和城鄉(xiāng)救助體系，切實消除全體國民的后顧之憂。
2、強烈呼吁在國務(wù)院設(shè)立國民健康保障局，強化統(tǒng)一管理
目前我國在醫(yī)療改革的管理體制上是多頭管理、政出多門，各部委均只能在各自的行政管轄職能范圍內(nèi)發(fā)力，往往造成政策相互掣肘。例如在藥品供應(yīng)保障這一單項改革上，就長期存在著“管質(zhì)量不管價格，管價格不管招標(biāo)，管招標(biāo)不管采購，管采購不管使用，管使用不管報銷與支付，管支付不管保障結(jié)果”的尷尬局面。
雖然設(shè)立了國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組力圖進(jìn)行修墻補縫，但收效甚微，并未有效地化解各部委間的矛盾。這樣的國家組織管理架構(gòu)很難確保醫(yī)改的成效，反而嚴(yán)重降低了改革的效率，大幅增加了改革的成本。
反觀中國大陸周邊的地區(qū)和發(fā)達(dá)國家，分管國民健康保障的部門均為一家獨立行政機構(gòu)，甚至是一社會公益組織（NGO）。這一機構(gòu)并沒有立法權(quán)，僅是一個地地道道的執(zhí)行機構(gòu)，但依法負(fù)責(zé)醫(yī)保籌資、定價、招標(biāo)、支付等全鏈條無縫對接管理，并直接對國民健康保障結(jié)果負(fù)總責(zé)。同時需要定期向立法機構(gòu)或議會進(jìn)行匯報，并通過第三方機構(gòu)的客觀評估動態(tài)接受全社會的監(jiān)督，實現(xiàn)不斷修正與改進(jìn)。
我國完全可以借鑒這一種科學(xué)的醫(yī)保運營管理模式，將多個部委涉及醫(yī)保的職能單元抽調(diào)出來，組建一個垂直管理的獨立部門。不需要賦予其過多的行政職能，僅對全體國民醫(yī)療保障與健康促進(jìn)結(jié)果負(fù)總責(zé)。
通過醫(yī)�；鸬慕y(tǒng)一高效管理與良性運營，為百姓在醫(yī)療與健康保障過程中提供可持續(xù)的政策性財務(wù)補貼，從而購買恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品（藥品和醫(yī)療器械）。該機構(gòu)的責(zé)權(quán)利應(yīng)非常明確，也無需對國家公立醫(yī)療機構(gòu)運營與監(jiān)管負(fù)責(zé)，無需對整個生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展負(fù)責(zé)。
同時，建議每年的人民代表大會也增設(shè)一個議程，審議上一年度該機構(gòu)管理下的國民醫(yī)療保障與健康促進(jìn)的結(jié)果，并責(zé)令政府不斷改進(jìn)與完善其職能，同時制定與批準(zhǔn)下一年度的預(yù)算，因為這個舉措直接涉及每一公民的根本利益。上述呼吁我們已持續(xù)了近5年了。
2016年7月，福建省政府率先在全國成立首家由省政府辦公廳、省財政廳、省衛(wèi)計委、省人社廳、省民政廳等13個部門組成的省醫(yī)療保障管理委員會，將過去多部門的職責(zé)合并由其負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)全省醫(yī)療保障工作。
這一機構(gòu)的后期運行的確改善了過去在醫(yī)改上政出多門、相互掣肘的混亂局面，也在確保政府主導(dǎo)的醫(yī)�；鸩怀霈F(xiàn)穿底上發(fā)揮了一定的作用，但由于過于側(cè)重了醫(yī)�；鸬倪\行安全，尚未顧及百姓之醫(yī)療保障能力的提升，所以依舊備受業(yè)內(nèi)爭議。
在我看來，福建模式最為難為可貴的是：首次整合了政府過去多部門的分散職能，減少了內(nèi)耗，提升了效率，未來一旦真把福建子民健康保障的責(zé)任放在改革的第一要素時，這種嘗試的功效將逐步顯露，應(yīng)該值得肯定！
今天人大會議審議了機構(gòu)改革的議案。議案提出組建國家醫(yī)療保障局，將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合。
并賦予其新的職責(zé)如下：擬定醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費用結(jié)算平臺，組織制定和調(diào)正藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費用等。
這一全新的組織管理架構(gòu)，雖然尚未實現(xiàn)我們所呼吁的理想，但至少先將管價格的、管招標(biāo)采購的、管使用的、管支付的機構(gòu)整合為一體，一定會減少很多不必要的管理內(nèi)耗；至少將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三大醫(yī)療保險職責(zé)整合為一體，為早日實現(xiàn)“三保合一”、為全體國民提供統(tǒng)一公平的醫(yī)療保障奠定了實施的基礎(chǔ)。同時取消了設(shè)立在原衛(wèi)計委下的醫(yī)改辦。
我認(rèn)為這一新機構(gòu)的組建似乎是福建模式的國家升級版，也是國家治理結(jié)構(gòu)上一次不小的進(jìn)步并具有里程碑的意義，這一機構(gòu)應(yīng)會在未來發(fā)揮引領(lǐng)國家醫(yī)改的關(guān)鍵作用，而在后續(xù)的改革實施中也將是艱巨的和困難重重的，誰來主政該部門，后續(xù)配套的文件與實施方案是什么？大家可以拭目以待。
當(dāng)這一改革舉措平穩(wěn)落地后，建議再進(jìn)一步將“醫(yī)療保障局”名稱改為“國民健康保障局”，凸顯政府對國民的全生命周期的關(guān)愛與應(yīng)盡的義務(wù)；建議應(yīng)再進(jìn)而將籌資與基金運營管理職責(zé)都納入其中，讓該機構(gòu)為國民健康保障的結(jié)果負(fù)總責(zé)，并每半年向全國人大進(jìn)行匯報，接受全社會的監(jiān)督。
新政府新機遇，“面包會有的”，我們翹首以盼！
3、厘清醫(yī)改的核心目標(biāo)與實施的基本邏輯關(guān)系，堅持“三醫(yī)聯(lián)動”的重要原則
國民健康與醫(yī)療保障的供給的確是一道世界性難題，因為國家所能提供的保障資源是有限的，而國民對保障的需求是無限的，而且隨著國家保障制度從建立到完善，這種反差反而還會加大，因為百姓會有更高的奢望，所以醫(yī)改需要分階段推進(jìn)，而且永遠(yuǎn)在供需矛盾中尋求平衡。
相對于我國政府目前對醫(yī)保和公立醫(yī)療體系少得可憐的投入而言，目前其實中國的醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)算是一個奇跡了，至少國外的公立醫(yī)療體系“看病更難”，如果不是急診，不知要預(yù)約到“猴年馬月”。但是國外有私人醫(yī)療保險下近乎完美的醫(yī)療保障可供選擇，有對國民個體重大疾病的國家兜底責(zé)任。
在我國新醫(yī)改眾多的綱領(lǐng)性文件與發(fā)展規(guī)劃中，雖然林林總總地提出了許多目標(biāo)與要求，并附有一批詳細(xì)的具體指標(biāo)，但我們居然鮮見醫(yī)改對國民收益終極目標(biāo)的詳細(xì)描述，哪怕是為百姓提升健康與醫(yī)療保障水準(zhǔn)的階段性具體小目標(biāo)也避而不談。
比如：我國從2011年就推出了國家基本藥物制度，各類文件詳細(xì)地規(guī)定了目錄如何遴選、基層醫(yī)療機構(gòu)和三級甲等醫(yī)院要如何配備與使用，就是沒講百姓使用基本與非基本藥物有哪些實惠和保障權(quán)益。
新一輪國家醫(yī)改自2009年起始，直至6年后的2015年4月才在“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作電視電話會議”中才第一次明確要求“要牢牢把握�；�、強基層、建機制的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發(fā)點和立足點，堅持醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療‘三醫(yī)聯(lián)動'”，這才標(biāo)志著中國醫(yī)改從各自為政或者更多的是藥改+基層醫(yī)療改革轉(zhuǎn)向“三醫(yī)聯(lián)動”的正確道路上。
中國醫(yī)改長期存在著市場化與行政化的爭論。一方面是已完全市場經(jīng)濟環(huán)境下的醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)，另一方面是計劃經(jīng)濟時期延續(xù)下來、由行政管控的醫(yī)療服務(wù)供給，這種“行政化+商品化”的畸形高速發(fā)展必然嚴(yán)重扭曲了公立醫(yī)療機構(gòu)與制藥企業(yè)的運營行為和生存、發(fā)展方式。當(dāng)公立醫(yī)院所提供的準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性的醫(yī)療服務(wù)，必須面對市場化的外部環(huán)境時，就需要找到一個可相互遷就的“平衡點”。
在政府主導(dǎo)和市場機制的結(jié)合方面，“三醫(yī)聯(lián)動”將是突破口。隨著基本醫(yī)療保險制度的不斷完善和保障水平的逐年提高，醫(yī)保在新醫(yī)改中所起的作用將會越來越大，或者說我們可以寄希望于將基本醫(yī)療保險制度作為對碎片化的醫(yī)改措施進(jìn)行有效整合、對衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行綜合治理、推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展的有效工具。
為什么中國的醫(yī)改必須要走“三醫(yī)聯(lián)動”之路？一是醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置與科學(xué)使用具有核心杠桿與引領(lǐng)發(fā)展的作用。醫(yī)改就是改醫(yī)保，既是世界發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要經(jīng)驗，也是當(dāng)下我國全面深化醫(yī)改急需解決的癥結(jié)；二是政府部門間改革的聯(lián)動保障機制尚需強化。多部門分權(quán)分治，是導(dǎo)致我國醫(yī)改綜合性共治目標(biāo)難以實現(xiàn)、醫(yī)改推進(jìn)速度慢、醫(yī)改成效與群眾獲得感仍有差距的主要原因。
國際、國內(nèi)經(jīng)驗均顯示，大衛(wèi)生體制具有權(quán)責(zé)一致、統(tǒng)一高效的優(yōu)勢，這將奠定了醫(yī)改成功的體制保障；三是醫(yī)療服務(wù)與藥品供給都有必須收回成本的壓力與獲利的沖動，只有醫(yī)保機構(gòu)才能代表患者群體通過購買服務(wù)和產(chǎn)品的形式，與醫(yī)療服務(wù)提供者、藥品售賣廠家進(jìn)行博弈，在成本與利潤間尋求一個動態(tài)的平衡空間，由此來讓有限的國家醫(yī)保基金為盡可能多的患者提供盡可能好的醫(yī)療救治。
但現(xiàn)實中我國的“三醫(yī)聯(lián)動”還有非常艱難的路要走，即使這次國務(wù)院組建了國家醫(yī)療保障局，還需要厘清如下關(guān)鍵問題：
● 醫(yī)�；疬\營風(fēng)險迅速加大，如何建立科學(xué)管控體系？
我國對公立醫(yī)院的改革方向是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實行醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售“零加成”，當(dāng)過去醫(yī)院15%合法的藥品銷售加成被剔除后，醫(yī)院只能指望從國家醫(yī)保支付中獲得更多的經(jīng)濟補償。
如果此時國家財政不能及時為國民醫(yī)療保險池加大注入的話，如果醫(yī)療機構(gòu)不能建立合理的經(jīng)濟補償制度的話，如果醫(yī)保管理機構(gòu)不能及時借助科學(xué)監(jiān)管手段堵住跑冒滴漏的話，那國家醫(yī)�；鸫┑拙鸵欢ㄊ潜厝悔厔荨？上鲜鋈齻�“如果”目前還未見一絲光亮，反而團(tuán)伙化、組織化和更多公立醫(yī)院參與的騙保行為有泛濫的趨勢，對醫(yī)保基金來講更是雪上加霜。
● 醫(yī)保與醫(yī)藥兩方如何做到平等交易、談判協(xié)商和保障供應(yīng)？
醫(yī)保不僅要遴選合理的藥品報銷目錄，更為重要的是：主導(dǎo)制定合理的藥品醫(yī)保支付價和有效控制藥品在臨床上的合理使用，只有掌控藥品的單價和使用數(shù)量，才能將支付總金額控制在醫(yī)�？沙惺艿姆秶鷥�(nèi)，才能基本確�；颊叩呐R床用藥。
我們在2013年提交的內(nèi)參中，首次全面闡述了用醫(yī)保支付價逐步替代原政府行政定價（成本加成法）的必要性與科學(xué)性，但至今仍“只聽樓梯響”，而且居然是衛(wèi)生部門（藥品使用部門、而非買單部門）主持談判的試點，談判的方法并非采用國際通行的藥物經(jīng)濟學(xué)和循證醫(yī)學(xué)，僅是在過去招標(biāo)最低價的基礎(chǔ)上再單一設(shè)定一個大幅降價的比例，沒有一點科學(xué)、平等談判的態(tài)度。
國際上實施醫(yī)保支付價一般采用對原研新藥談判、仿制藥依次遞減定價的總原則，而談判主要依據(jù)第三方提交的藥物經(jīng)濟學(xué)分析并參考醫(yī)保的支付能力。在確定國家醫(yī)保支付價時還需掌握兩個關(guān)鍵性數(shù)據(jù)，即真實的藥品出廠價和真實的醫(yī)院采購價。
原本我國可以借助于全球率先執(zhí)行的藥品電子監(jiān)管碼制度，讓制藥企業(yè)在藥品批發(fā)出廠時強制提交自主交易價格的備案，讓醫(yī)療機構(gòu)強制提交采購進(jìn)價的備案，這樣就可以利用大數(shù)據(jù)動態(tài)地掌握同一廠家、同一品規(guī)藥品的出廠價與醫(yī)院的供貨價格之差，為醫(yī)保部門的支付價談判提供強大的數(shù)據(jù)支撐。正因為國家各部委之間的老死不相往來與不協(xié)調(diào)，這一電子監(jiān)管碼系統(tǒng)兩年前已被國家藥品監(jiān)管部門毫無道理地單方廢止了，錯失了一個從國家層面動態(tài)掌握藥品的生產(chǎn)、流通、使用全過程的利器。
我一直在奔走與呼吁，將監(jiān)管部門發(fā)起的藥品電子監(jiān)管碼系統(tǒng)上升為國家協(xié)調(diào)組建的國家藥品電子保障碼系統(tǒng)，這樣肯定要比政府通過勞民傷財?shù)刂鞒终袠?biāo)來搞清藥品的真實價格要省時省力。希望這個建議能被新組建的國家醫(yī)療保障局所采納！
● 醫(yī)保如果不能滿足公立醫(yī)院“完全成本補償”的要求時，怎么辦？
我國藥品流通長期存在秩序混亂、競爭無序、效率低下等多重弊端，為此國家力圖堅持通過政府組織招標(biāo)來遏制醫(yī)療與醫(yī)藥行業(yè)的行賄受賄、輸送灰色利益等。
近年來又因為行政強制推行的“最低價中標(biāo)”、“兩票制”和“控制醫(yī)院藥占比”等因素，在公立醫(yī)院合理的補償機制遲遲不能建立的大背景下，不但對老問題整治的成效不大，還出現(xiàn)了廉價藥短缺（主要成因是成本倒掛）和臨床必需藥物短缺（各級醫(yī)療自主縮小采購目錄），甚至出現(xiàn)了年底無藥可用和人為減少醫(yī)療服務(wù)以應(yīng)對控費或藥占比不突破上限的新問題。
醫(yī)保的確不能包養(yǎng)公立醫(yī)療機構(gòu)，只能是按比例代表患者購買有效的醫(yī)療服務(wù)和合理的用藥。但如何鑒定“有效”與“合理”，的確是項世界性的難題。同時，公立醫(yī)院到底該誰養(yǎng)？怎樣養(yǎng)？需要花費多少錢養(yǎng)？目前可能都沒有人能說清楚：全部公立醫(yī)療體系合理的運營成本最少應(yīng)是多少？
反而一個地球人都知道的秘密是：在國家財政對公立醫(yī)院補貼不足10%的困境下，全國各地的公立醫(yī)院反而大興土木，配備的高端醫(yī)療設(shè)備約80%采購于價格昂貴的國際跨國集團(tuán)，醫(yī)院服務(wù)規(guī)模更是不斷地更新著世界紀(jì)錄（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院床位總數(shù)達(dá)1萬張，2017年門診量689萬人次、出院病人52.8萬人次、手術(shù)臺次36萬人次、營收輕松突破100億，2018年2月23日單日門診量就又創(chuàng)2萬人次的新高）。
這些業(yè)績的買單者（國家財政、社�；鸷突颊邆�人）是如何分擔(dān)的？醫(yī)院營收中誰能說清哪些屬于公益性的、哪些屬于盈利性的？里面誰能保證沒有“齷齪”的？我國全部公立醫(yī)院隸屬于衛(wèi)計委管轄，不但強勢（因為患者沒有其它享受國家醫(yī)保報銷的渠道），而且管辦不分（即使前領(lǐng)導(dǎo)人在黨的代表大會明確了，也拖著不辦）。
面對這種體制，國家醫(yī)保機構(gòu)能有作為嗎？在醫(yī)�；鹑氩环蟪鰰r，犧牲患者的保障權(quán)益就是不二和無奈的選項。
上述三個問題在沒有找到良好的解決方案前，“三醫(yī)聯(lián)動”只能還是一個美麗的傳說！
三、結(jié)束語
其實影響我國醫(yī)改的復(fù)雜因素還很多，還特別需要國家最高層領(lǐng)導(dǎo)在反腐、強軍、引領(lǐng)世界經(jīng)濟發(fā)展的同時，不忘初心、牢記使命�！叭嗣駥γ篮蒙畹南蛲笨隙òā安∮辛坚t(yī)、醫(yī)有所�！保煌瑫r還需要醫(yī)改的頂層設(shè)計者與各級具體執(zhí)行者應(yīng)視14億百姓疾苦為第一（也是唯一）要素，醫(yī)保基金維系、公立醫(yī)院生存、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良心發(fā)展只是保障手段；而上文所提“立國民健康保障法”、“建國家健康保障運營管理機制”和“三醫(yī)聯(lián)動”三個方面僅是醫(yī)改成功應(yīng)必備的三個基礎(chǔ)條件。
醫(yī)改其實遠(yuǎn)沒有一些部門宣稱的那么難，中國的醫(yī)改也遠(yuǎn)沒有進(jìn)入了深水區(qū)。大國醫(yī)改可以在探索中走一條適合中國國情的道路，涉及近14億人口的生命保障任務(wù)一定是艱巨的，我們可以推進(jìn)與完善的慢一些和穩(wěn)妥些，但一定要走正確的路，要有科學(xué)的頂層設(shè)計，而不能避重就輕、本末倒置，更不應(yīng)政出多門、置部門利益高于國民利益。
此文發(fā)表在新一屆政府成立之時，是我作為一名普通公民的責(zé)任，是一位從事藥物政策研究者的心聲。我期盼未來我們的“大國醫(yī)改”能符合基本的簡單邏輯；我期盼能早一天實現(xiàn)中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬博士的話“醫(yī)改要著調(diào)”；我期盼醫(yī)改操盤手多些使命感與緊迫感；我期盼全體國民（無論貧富和地域）能早日親身感受到醫(yī)改的偉大成就。