近兩天，國(guó)家機(jī)構(gòu)改革的路線圖和時(shí)間表已經(jīng)出臺(tái)。按照計(jì)劃，省一級(jí)的改革會(huì)在今年年底前調(diào)整到位，所有地方的機(jī)構(gòu)改革會(huì)在明年3月前完成。關(guān)于本次機(jī)構(gòu)改革，無論是官方還是業(yè)界專家，已經(jīng)有了大量解讀，但多數(shù)偏向宏觀層面。今天，筆者就嘗試分析一下后續(xù)的落地政策。
醫(yī)藥監(jiān)管
國(guó)家醫(yī)療保障局
國(guó)家醫(yī)療保障局是此次機(jī)構(gòu)改革新組建的機(jī)構(gòu)，合并了之前人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)、國(guó)家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，以及民政部的醫(yī)療救助職責(zé)。
應(yīng)該說，醫(yī)療保障局的成立完全在意料之中。除去官方和很多專家提及的促進(jìn)管辦分開等宏觀層面的原因，筆者認(rèn)為還有以下幾點(diǎn)：
第一，醫(yī)療保障局的成立，有望立竿見影地解決醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管轄權(quán)的問題。要知道，在國(guó)務(wù)院的既定工作計(jì)劃里，醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌本來是在2013年就應(yīng)該解決的問題。然而由于種種原因，這項(xiàng)工作一直拖到現(xiàn)在，仍僅僅解決了不到20個(gè)省份。這項(xiàng)工作的持而不決，不僅僅拖慢了整個(gè)國(guó)務(wù)院醫(yī)改工作的進(jìn)度，也撕裂了人社和衛(wèi)生部門以及相關(guān)專家的關(guān)系。國(guó)務(wù)院把醫(yī)療保障局獨(dú)立出來，應(yīng)該說是非常具有政治智慧的決策。
第二，權(quán)責(zé)分明可以減少不必要的扯皮，提高效率。就拿剛剛過去的國(guó)家藥品價(jià)格談判為例：跨國(guó)藥企的外方高管往往不能理解為什么先是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委談判了3個(gè)藥品，之后又由人社部談判了36個(gè)藥品？為什么3個(gè)藥品明明談判了，卻只能在新農(nóng)合可以報(bào)銷，而資金更充裕，保障水平更高的城鎮(zhèn)醫(yī)保反而不能報(bào)銷？國(guó)務(wù)院把醫(yī)療保障局獨(dú)立出來，非常符合三中全會(huì)明確提出的“避免政出多門，責(zé)任不明，推諉扯皮”。
第三，醫(yī)保應(yīng)該負(fù)責(zé)藥械招標(biāo)的呼聲已久。應(yīng)該說，醫(yī)保部門作為買單方，之前一直處于一個(gè)非常奇怪的被動(dòng)支付的局面。而另一邊，招標(biāo)降價(jià)“政績(jī)”最出色的幾年里，藥占比一直居高不下。近年來，招標(biāo)更走向了一種病態(tài)的追求“政績(jī)”，最近的貴州招標(biāo)議價(jià)階段，專家和企業(yè)為了一分錢反復(fù)扯皮，讓人感覺毫無效率可言。
最后，福建醫(yī)改模式雖然為各方所詬病，但就機(jī)構(gòu)職能合并等方面來說，仍可以說是有益探索。按福建省之前的機(jī)構(gòu)職能合并來說，本次國(guó)家醫(yī)療保障局同樣整合了人社的城鎮(zhèn)醫(yī)保、衛(wèi)生的新農(nóng)合和藥械招標(biāo)、民政的醫(yī)療救助以及發(fā)改委的醫(yī)藥價(jià)格管理。差異在于福建多整合了一個(gè)商務(wù)的藥品配送管理，而此項(xiàng)職能比起前述幾項(xiàng)來說意義不大。
說完原因，再來聊聊具體的政策落地。因?yàn)楹芏鄡?nèi)容現(xiàn)在仍未確定，以下內(nèi)容屬于筆者的猜測(cè)，僅供參考。
1.醫(yī)療保障局的編制
國(guó)家醫(yī)療保障局除了幾個(gè)常規(guī)必設(shè)司（如辦公廳、人事司、法制司、規(guī)材司等）之外，下屬涉及具體業(yè)務(wù)的司應(yīng)該會(huì)分為綜合司、醫(yī)保一司（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保司）、醫(yī)保二司（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保司）、藥械采購(gòu)司、醫(yī)藥價(jià)格司（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)司）。其中醫(yī)保方面由原來人社部的一個(gè)司變成兩個(gè)司是由于整合了衛(wèi)生系統(tǒng)的新農(nóng)合形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。從基金規(guī)模和管理角度來說，把職工和居民分開管理，劃分成2個(gè)司似乎更合適一些；也有一種可能性是不從內(nèi)容，而從職責(zé)上分為兩個(gè)司，一個(gè)司偏向宏觀政策，一個(gè)司偏向基金監(jiān)管。
藥械采購(gòu)司能否成為一個(gè)獨(dú)立的司尚是問號(hào)，畢竟原來衛(wèi)生的藥政司除了藥械招標(biāo)，更重要的職能是基藥相關(guān)制度，單就此成立一個(gè)司感覺職能上有些少了，有可能會(huì)和醫(yī)藥價(jià)格司合并成一個(gè)司，或者整合國(guó)家藥品價(jià)格談判的相關(guān)職能，形成一個(gè)司。
另外一個(gè)問號(hào)就是醫(yī)藥價(jià)格司，畢竟原來在發(fā)改委價(jià)格司下僅僅是個(gè)處級(jí)部門，而且藥品價(jià)格已經(jīng)放開，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也處于半放開的階段，但就醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)方面來看，形成一個(gè)專門的司來管理是十分必要的，未來也會(huì)有很多新的配套的政策，比如按病種收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該都會(huì)交由這個(gè)司來制定。
生育保險(xiǎn)方面的職能不太可能設(shè)置一個(gè)專門的司，畢竟生育險(xiǎn)合并進(jìn)入醫(yī)保已經(jīng)有不小的進(jìn)展了。
醫(yī)療救助方面，民政部原來有一個(gè)處，新設(shè)一個(gè)專門的司的可能性也不太大。另外，相關(guān)的事業(yè)單位有較大可能從原來的人社部和衛(wèi)計(jì)委劃轉(zhuǎn)到國(guó)家局下，如從人社部社保中心下劃出相關(guān)人員成立新的醫(yī)保中心等等。
具體落地到各省的話，基本可以確定各省都會(huì)成立省級(jí)的醫(yī)療保障局，下轄處室基本可以參照國(guó)家局各司設(shè)置。具體經(jīng)辦方面，各省級(jí)經(jīng)辦目前有獨(dú)立的，也有和社保局并在一起的，未來可能多數(shù)省會(huì)獨(dú)立出來。
如果再下沉到各地市的話，雖然福建的模式是各地市都成立了醫(yī)療保障局，但從實(shí)際的效率以及編制方面考慮，我個(gè)人覺得會(huì)比較靈活，并不排除醫(yī)保保留在地市人社局下面的可能性。
另外，醫(yī)保費(fèi)用征收改為稅務(wù)部門，我覺得可能是幾方面考慮，一方面是原來城鄉(xiāng)統(tǒng)籌前，包括三保合一之前，都可能存在重復(fù)參保的情況，可能會(huì)造成基金的濫用和效率的降低，稅務(wù)部門在這數(shù)據(jù)方面可能把控更好一些；另一方面，征繳方面，稅務(wù)部門可能也更有力度一些，畢竟現(xiàn)在很多企業(yè)存在只給職工繳納最低工資保費(fèi)的情況，這種情況其實(shí)和偷稅漏稅本質(zhì)上也沒啥區(qū)別。
2.醫(yī)療保障局的后續(xù)政策走勢(shì)
總體來看，當(dāng)前幾項(xiàng)已經(jīng)確定的醫(yī)改配套政策不會(huì)有大的變化。比如醫(yī)保支付制度改革，此項(xiàng)內(nèi)容作為醫(yī)改的重要工作，相關(guān)政策的推進(jìn)應(yīng)該不會(huì)受太大影響。特別是總額預(yù)算控制結(jié)合點(diǎn)數(shù)法、按病種付費(fèi)、DRGs這幾項(xiàng)。醫(yī)保城鄉(xiāng)整合方面，毫無疑問會(huì)加快進(jìn)度，特別是目前進(jìn)度上落后的幾個(gè)省。異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算等作為國(guó)務(wù)院一直關(guān)注的工作內(nèi)容，應(yīng)該也會(huì)穩(wěn)步推進(jìn)，不會(huì)受機(jī)構(gòu)變化的影響。
目前來說，有些疑問的政策之能是長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)這個(gè)新模式的探索雖然之前一直是醫(yī)保相關(guān)部門來牽頭，但從模式上來說，包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的探索，又更像是職能歸屬人社部門的社會(huì)保障，所以未來我覺得還不太能確定，但理論上放到醫(yī)保局這邊的可能性更大一些。
另外，具體到經(jīng)辦層面，關(guān)系到老百姓生活的社�？òl(fā)卡數(shù)量已經(jīng)超過10億，醫(yī)保局的新模式會(huì)不會(huì)給居民生活帶來新的不便，也要看相關(guān)部門的智慧和合作了。
藥械集中采購(gòu)方面，筆者和業(yè)界包括很多專家廣泛猜測(cè)的取消藥械招標(biāo)的觀點(diǎn)不同。我認(rèn)為短期內(nèi)取消或者重大變革現(xiàn)有模式的可能性并不大。特別是現(xiàn)在的掛網(wǎng)（陽(yáng)光采購(gòu)）模式，是基于多年經(jīng)驗(yàn)形成的一種較為合理的模式，可以說從理論上進(jìn)一步改良的空間已經(jīng)不太大了。有可能加以改良的，可能是競(jìng)價(jià)議價(jià)方面或許會(huì)結(jié)合醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)來一起考慮。這里需要考慮的一點(diǎn)其他因素就是仿制藥一致性評(píng)價(jià)的進(jìn)度，未來無論是（技術(shù)標(biāo)）質(zhì)量層次劃分，具體支付標(biāo)準(zhǔn)等等方面，都很可能會(huì)有一定的參考意義。另外就是創(chuàng)新產(chǎn)品的市場(chǎng)準(zhǔn)入，很有可能會(huì)把原有的藥械議價(jià)模式和醫(yī)保談判結(jié)合起來，和國(guó)外一樣，一次性談判到位，提高準(zhǔn)入效率。
醫(yī)藥定價(jià)方面，隨著支付方式改革的推進(jìn)，按病種收費(fèi)模式有可能會(huì)進(jìn)一步探索。畢竟從醫(yī)保支付方的按病種付費(fèi)到醫(yī)院的按病種收費(fèi)，之間沒有什么太大的技術(shù)層面的難度。從收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定來看，應(yīng)該會(huì)給醫(yī)院一定的盈利空間，畢竟在藥械零差率之后，醫(yī)院需要合法合理的補(bǔ)償模式。
醫(yī)藥衛(wèi)生價(jià)值評(píng)價(jià)部門（或者叫衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)部門）的發(fā)展會(huì)在未來比較迅速。一方面是與國(guó)際接軌，畢竟現(xiàn)在去國(guó)際上開個(gè)會(huì)交流，有種“開談不提HTA，讀盡詩(shī)書也枉然”的感覺。另一方面，上述提及的議價(jià)或談判，應(yīng)該說衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是個(gè)非常有必要的工具，在之前人社部門36個(gè)產(chǎn)品談判時(shí)，相關(guān)資料就作為參考資料提及。雖然由于目前此方面國(guó)內(nèi)起步較晚，有些證據(jù)可能缺乏一定的客觀性和公正性，所以，未來無論是成立專門的官方機(jī)構(gòu)及出臺(tái)相關(guān)政策，都是有著很大的可能性的。
在此也聊一點(diǎn)兒個(gè)人推演的、比較有意思的政策走勢(shì)，大家可以隨便聽一下，不必當(dāng)真。
藥械集中采購(gòu)方面，形成區(qū)域化的大平臺(tái)，甚至未來形成全國(guó)性的交易平臺(tái)。這點(diǎn)其實(shí)之前是有過不少探索的。包括京津冀等等。應(yīng)該說，現(xiàn)有的掛網(wǎng)（陽(yáng)光采購(gòu)）模式，即使形成一個(gè)全國(guó)性的平臺(tái)，從技術(shù)角度來說，也沒有什么難度。如果是一個(gè)全國(guó)性的平臺(tái)，可以極大的減輕藥械企業(yè)的負(fù)擔(dān)，至少不用做31套招標(biāo)的企業(yè)資料、產(chǎn)品資料，外加什么證照原件，跑到各個(gè)部門去開什么無假藥證明，這樣做也有助于形成全國(guó)性的醫(yī)藥企業(yè)誠(chéng)信體系。
另一方面，現(xiàn)在全國(guó)幾乎都要最低價(jià)掛網(wǎng)的情況下，這個(gè)所謂的全國(guó)最低價(jià)又有什么意義呢？還不如都掛在一起管理，降低成本，各省分別搞各自的競(jìng)價(jià)議價(jià)以及配送體系就ok了。這個(gè)觀點(diǎn)的成立也是基于我認(rèn)為在新的醫(yī)保局的體系下，醫(yī)保由原來的被動(dòng)支付變成了主動(dòng)權(quán)在握。從控費(fèi)的角度來看，比起招標(biāo)，醫(yī)保有著更多更好的手段來控制費(fèi)用，包括預(yù)算制度、多重支付方式以及結(jié)算把控等。而招標(biāo)的控費(fèi)，在如今藥占比普遍要控制在30%以下的大前提下，應(yīng)該說效率非常低下。前文提及的貴州浪費(fèi)了大量的專家及企業(yè)的時(shí)間，結(jié)果只是微不足道的一分錢。未來的集中采購(gòu)，更多的應(yīng)該是回歸本源，在提高行業(yè)集中度等方面發(fā)揮作用，而不應(yīng)該成為一個(gè)降價(jià)工具，更不應(yīng)該成為一個(gè)政績(jī)工具。
關(guān)于三保合一，筆者認(rèn)為肯定是會(huì)實(shí)現(xiàn)的，只是時(shí)間問題。如今職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保無論從籌資方式看、基金規(guī)�？矗采w人群看，都是有著巨大的差異。但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和管理智慧的提高，很多差距會(huì)逐漸縮小。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)上來看，韓國(guó)從發(fā)展中國(guó)家到發(fā)達(dá)國(guó)家之后，也是從原來的三保逐漸過渡成了一保。隨著新的醫(yī)保局的成立，我相信三保合一的進(jìn)度可能會(huì)比原來更快一些。
新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局未來會(huì)不會(huì)并回到人社或者衛(wèi)生部門下面？我覺得這點(diǎn)很難說。就現(xiàn)有的情況來說，應(yīng)該說醫(yī)保作為社會(huì)保障體系中的一份子，并到人社部門下問題并不大。但這是就現(xiàn)有醫(yī)�；鹂傄�(guī)模僅占全國(guó)GDP1%左右的情況來看的。如果長(zhǎng)遠(yuǎn)的未來，像美國(guó)這種醫(yī)療衛(wèi)生支出占到全國(guó)GDP20%多的發(fā)達(dá)國(guó)家的情況來看，如果國(guó)內(nèi)醫(yī)�；鹂傄�(guī)模占到全國(guó)GDP10%的水平，那么繼續(xù)保留醫(yī)保局的可能性就非常大了。至于并到衛(wèi)生部門，從現(xiàn)有的龐大的占絕對(duì)主體地位的公立醫(yī)院體系來看，除非這個(gè)體系發(fā)生很大變化，否則可能性是比較小的。
國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)
國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)是此次機(jī)構(gòu)調(diào)整新組建的機(jī)構(gòu)，簡(jiǎn)稱衛(wèi)健委，除了收編之前的國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、取消設(shè)立國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室之外，還合并了之前國(guó)家老齡工作委員會(huì)辦公室的職責(zé)、工信部牽頭《煙草控制框架公約》履行工作的職責(zé)、國(guó)家安監(jiān)總局職業(yè)安全健康管理監(jiān)督的職責(zé)。
“衛(wèi)健委”組建應(yīng)該和國(guó)務(wù)院提出的大健康目標(biāo)有關(guān)，只是不知道英文該怎么翻譯，health&health？哈~從名字也可以看出來，計(jì)劃生育這個(gè)事情，應(yīng)該會(huì)逐步的退出歷史舞臺(tái)了，新的挑戰(zhàn)應(yīng)該是人口老齡化的問題。
另外一個(gè)比較重要的事就是國(guó)務(wù)院不再設(shè)置深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，可以說，我們的醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入到了一個(gè)新的階段。雖然還存在很多要改革的地方，但是大致上的方針路線已經(jīng)確定下來了，后面就等待陸續(xù)落實(shí)。
編制方面，雖然新農(nóng)合職責(zé)劃出去了，但是負(fù)責(zé)的部門很早之前就從農(nóng)村衛(wèi)生司改成了基層衛(wèi)生司，分級(jí)診療政策又是未來會(huì)繼續(xù)強(qiáng)化推行的，所以基層衛(wèi)生這一塊必然不會(huì)取消。藥政司的藥械采購(gòu)職能劃出去了，但是基本藥物相關(guān)的職能還在，所以應(yīng)該也不會(huì)取消。有一種可能性是把這兩個(gè)司合起來，來進(jìn)一步強(qiáng)化基層。另外，計(jì)劃生育方面的編制應(yīng)該會(huì)削弱一些，而人口老齡化肯定會(huì)增加相關(guān)的編制�？�?zé)熀吐殬I(yè)病兩塊職能理論上應(yīng)該會(huì)并到疾病預(yù)防控制局里。
政策方面，幾塊大的政策都不會(huì)變。和醫(yī)藥行業(yè)相關(guān)的包括臨床路徑、分級(jí)診療、家庭醫(yī)生制度等等。醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方面，預(yù)計(jì)規(guī)培方面會(huì)趨向于合理，而且醫(yī)生的收入改革會(huì)提上日程，畢竟有了專業(yè)的掌門人，相信醫(yī)生的處境會(huì)更加改善一些。公立醫(yī)院改革方面，隨著零差率已成既定事實(shí)，藥占比要求估計(jì)會(huì)繼續(xù)強(qiáng)化，公立醫(yī)院必定會(huì)拓展新的收入渠道，與此同時(shí)醫(yī)保方肯定會(huì)強(qiáng)化支付的合理性，此點(diǎn)會(huì)成為一個(gè)比較大的挑戰(zhàn)。
國(guó)家藥品監(jiān)督管理局
天下大勢(shì)，合久必分，分久必合。藥監(jiān)局自從設(shè)立之初就不斷地被調(diào)整，從衛(wèi)生部出來，又回去，成立了總局，又合并進(jìn)了工商和質(zhì)檢而獨(dú)立了出來，幾乎每一次政府機(jī)構(gòu)改革，藥監(jiān)部門都會(huì)隨之而變化。
這次的變化可以說并不出人意料。地方上早就有把工商、質(zhì)檢、藥監(jiān)放到一起形成市場(chǎng)局的做法，國(guó)家機(jī)構(gòu)改革此次的調(diào)整也源于此。從基層管理方面來看，企業(yè)最詬病的就是爺爺太多，辦一個(gè)證照要跑3-4個(gè)衙門，開業(yè)了之后，今天工商來檢查，明天藥監(jiān)來檢查，確實(shí)增加了企業(yè)負(fù)擔(dān)，合并到一起確實(shí)符合這次機(jī)構(gòu)改革的大精神。另外值得注意的是，反壟斷和價(jià)格監(jiān)督檢查的職能也劃到了市場(chǎng)局這里。
合并之后，編制方面食品的相關(guān)職能劃回到總局，而藥監(jiān)這邊保留藥品、醫(yī)療器械、保健品和化妝品職能。地方上藥監(jiān)省級(jí)局的獨(dú)立編制還有可能保留，而地市及以下的分局應(yīng)該都不會(huì)保留，都會(huì)合并到市場(chǎng)局去。
政策方面，之前既定的藥監(jiān)方面的改革不會(huì)開倒車，進(jìn)口藥品進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的節(jié)奏不會(huì)變慢，一致性評(píng)價(jià)也會(huì)堅(jiān)定的推行下去。國(guó)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)的整合還會(huì)加快，會(huì)鼓勵(lì)企業(yè)做大和創(chuàng)新。在未來，中國(guó)預(yù)計(jì)會(huì)從原料藥大國(guó)走向制劑大國(guó)，也會(huì)有更多創(chuàng)新產(chǎn)品的出現(xiàn)。
估計(jì)再過幾天，具體的編制就會(huì)陸續(xù)落實(shí)下來了，新組建的醫(yī)療保障局、市場(chǎng)總局可能稍慢一些，衛(wèi)生健康委因?yàn)楦膭?dòng)小估計(jì)會(huì)更快一些。
無論如何，本次機(jī)構(gòu)改革都會(huì)是一個(gè)積極的改變。政策方面，無論是醫(yī)�？刭M(fèi)會(huì)更加嚴(yán)格和合理，還是一致性評(píng)價(jià)所要求的質(zhì)量提升，都是促進(jìn)著醫(yī)藥行業(yè)積極健康的發(fā)展，所以不會(huì)受到本次改革所影響的。我們應(yīng)該看到，管理者不斷的創(chuàng)新的思路在變化，作為被管理者，也應(yīng)及早的理解并作出相應(yīng)的變化來積極應(yīng)對(duì)。