這幾天，醫(yī)藥同仁的手機上都充斥著大量這樣的短信：某某醫(yī)院要增補采購目錄，某某醫(yī)院要求清理庫存，某某商業(yè)公司要求返利（若不抓緊兌現(xiàn)，直接列入商業(yè)黑名單）……

自2015年7號文以來，藥品招標采購有點像段譽手里的六脈神劍那樣飄忽，持續(xù)性（二次議價屢禁不止）、反轉性（省級采購名存實無）、嚴肅性（各省價格聯(lián)動）、殺傷性（福建陽光采購）更大于示范性（四個“采購”不動搖）。

都說2018年是招標大年。就在大家以為福建會第一個挑起降價重任的時候，浙江卻率先放出風聲要進行價格聯(lián)動，就在浙江余音未了之時，貴州片區(qū)議價采購引起一片爭議。2018藥品集中采購的困境在哪里？未來又在哪里？

藥價面臨三道檻

必須承認，2018年，藥品價格面臨三道檻：

1.公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制。2016年6月衛(wèi)計委出臺的《關于盡快確定醫(yī)療費用增長幅度的通知》明確要求，各地將醫(yī)療費用的年增長率控制在10%以內。在此背景下，醫(yī)療保障局的成立，相信將最大程度地將藥品定價、醫(yī)保目錄制定、藥品招標采購等事務統(tǒng)一協(xié)調管理。同時，醫(yī)�？刭M領域正在大力推進按病種付費、DRGs等新型控費方式，公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制將得到極大改善。藥品價格作為其中重要一環(huán)，豈能獨善其身？

2.嚴格控制用藥結構。新公布的國家新版醫(yī)保目錄，粗略統(tǒng)計，本身數(shù)量就少的中藥注射劑受到不同程度限制的不在少數(shù)，受限品種中，有限制使用范圍的，有限制適應癥和限重癥患者的，而且受限品種普遍市場體量較大。

在此背景下，福建、廣東、浙江、安徽等省市陸續(xù)對用量大、價格高、輔助性治療藥品制定了重點用藥監(jiān)控政策，鎖定的是不合理用藥行為，調節(jié)的是醫(yī)療機構用藥結構。藥品價格首當其沖，不降價根本就不好意思。

3.繼續(xù)推進醫(yī)保支付改革。根據(jù)有關文件精神規(guī)定，到2020年醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，按項目付費占比明顯下降。進入2018年，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式已經(jīng)在全國各地陸續(xù)展開，各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費。

具體到藥品，根據(jù)最新出臺的《關于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見》，與原研藥品質量和療效一致的仿制藥和原研藥按相同標準支付。從另一個角度來說，在現(xiàn)階段的過渡時期，醫(yī)療機構在結余留用利益刺激的大背景下，對藥品以采購量壓價、以市場覆蓋空間降價不會有絲毫猶豫。

在這樣的大形勢下，藥品采購從“集中”逐漸轉向“分散”，二次議價、跨區(qū)域組團議價、骨折降價等現(xiàn)象屢見不鮮，價格在省際左右聯(lián)動后還要繼續(xù)進行省市上下聯(lián)動。

從招標到集中采購

國家醫(yī)療保障局接管藥品政策制定，業(yè)內人士比較關心的是，藥品集中采購將走向何方。有人認為，藥品招標將被廢除。這是混淆了藥品集中采購與藥品招標的概念，將兩者視為一體。

從2015年開始，隨著7號文及70號文的出臺，這3年來，從省到市，從縣到醫(yī)院，“藥品招標”已經(jīng)不見蹤影，取而代之的是“藥品集中采購”“藥品帶量采購”“藥品議價采購”等等。

招標，是一種規(guī)范的采購形式，而采購主要受《合同法》制約。招標在受《合同法》約束的同時，還需要遵守《招標投標法》的約束。7號文及70號文的推出，一方面強化藥品集中采購的“非招標”或“半招標”屬性，另一方面又重申且強化了公立醫(yī)療機構藥品采購的政府采購屬性。

從2015年起，藥品采購已經(jīng)呈現(xiàn)出從政府采購到醫(yī)療機構采購的過渡趨勢。直到國十七條正式出臺，強化醫(yī)療機構采購主體地位，標志著藥品集中采購不再“集中”，分散化的藥品采購時代正式到來。

醫(yī)保介入藥品采購

可以預見，2018年，醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)療機構）的采購參與度將繼續(xù)強化，但分類采購的思路仍將沿續(xù)。預計在未來的2～3年內，省級平臺將不再介入，只負責資質審核與數(shù)據(jù)對接。量大、藥企眾多的產(chǎn)品仍然開展“雙信封”采購，用量少及部分獨家、專利藥品將開展議價確標或談判。同時，備案采購、撮合交易、詢價采購將呈現(xiàn)常態(tài)化。

也就是說，醫(yī)院將擁有采購的話語權和決定權，尤其是在臨床路徑與按病種付費的背景下，資源利用控制將更加嚴格，醫(yī)院在講究療效確切的同時，還將主動參與成本控制。

如果說政府指導價的取消標志著價格將由市場機制形成，如果說藥品集中采購從省級下放到醫(yī)療機構標志著價格將由市場購需雙方實際交易形成，那么，醫(yī)保介入藥品采購將標志著藥品“采購數(shù)量+藥品價格+醫(yī)保支付標準”將形成有機的統(tǒng)一機制。

作為醫(yī)療服務和藥品耗材的主要收入來源，醫(yī)保支付方具有定價、采購和管理的職能理所應當。過往藥品集中采購行政色彩濃厚，醫(yī)院控制用藥的推動來自外部壓力，現(xiàn)在國家醫(yī)療保障局掌管藥品采購，一方面，醫(yī)保付費機制改革必將加速推進，另一方面，藥品價格繼續(xù)下行將不可避免。

高性價比才是王道

企業(yè)負擔將進一步增大。以往各省只是應對省級或市級層面的藥品采購，今后將疲于應對分散化、多元化的藥品采購，隨著新形勢的變化，藥企的市場準入人員應該向更專業(yè)、更多元的方向發(fā)展。

以醫(yī)保為例，負責市場準入的藥企人員不能僅僅關注藥品醫(yī)保目錄的準入與否，更多的時候應當沉下來研究社會保險型醫(yī)療演進與制度銜接，詳細了解臨床路徑與按病種付費對藥企主力品種帶來的影響，認真思考新采購機制下的藥企價格策略、藥品采購中市場價格的量化設計等。

雖然藥價下降是趨勢，但筆者認為，藥價不能決定一切，從醫(yī)療機構的角度出發(fā)，疾病輕重緩急、資源投入高低、治療方案簡易難雜將是決定藥品在臨床使用的關鍵因素，誰的藥品性價比高，誰才能稱雄王者。單純的降價或者提價思維方式，將被潮流淘汰。

面對“醫(yī)學驅動+市場準入+藥品采購”新時代，行業(yè)進入了結構調整、全面整合時期，在優(yōu)勝劣汰的政策機制下，所有企業(yè)、個人都難以置身事外，唯有錘煉內功方能從容應對。

2018年的醫(yī)藥市場，在醫(yī)保控費的主流趨勢下，價格管控更加嚴厲，藥品降價呈現(xiàn)多種方式齊頭并進，市場準入需要市場部及醫(yī)學事務部等職能部門配合，相關職能在營銷中的權重會逐漸加強，藥企應當從戰(zhàn)略角度考慮資源的統(tǒng)籌安排、使用，提前做好應對。