日前，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)國家基本藥物目錄（2018年版）的通知》（以下正文均簡稱《目錄》）。該《目錄》在2012年版目錄基礎(chǔ)上增加了165種藥物品種，進一步優(yōu)化結(jié)構(gòu)，規(guī)范劑型、規(guī)格，強化臨床必需，并繼續(xù)堅持中西藥并重，于11月1日起正式施行。迄今為止，國家基本藥物目錄已多次調(diào)整。毋庸置疑，制定和調(diào)整基本藥物目錄的初衷是美好的，但現(xiàn)在，基藥制度的實施出現(xiàn)了諸多問題，基本藥物的使用，也不盡如人意。此次基藥目錄的調(diào)整，究竟能夠在多大程度上改善人民群眾的用藥需求？基藥制度未來該何去何從？這些都是值得深思的問題�？傊心尰幠夸洺蔀橐患埧瘴�，人民群眾是否真正受益，才是最好的試金石！
特邀嘉賓
英果管理咨詢總經(jīng)理 張善果
（中國醫(yī)藥）河南泰豐醫(yī)藥有限公司 鄭佩
蚌埠豐原醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司總經(jīng)理 執(zhí)業(yè)藥師 工程師李士橋
有進有出，目錄“又見成長”
醫(yī)藥觀察家：這是自2009年實施基本藥物制度以來，國家基本藥物目錄的第三次更新。請您談?wù)�，這一版的《目錄》最大的特點是什么？
張善果：撇開基藥目錄落地的尷尬情況，2018版與2012版目錄相比，大致有三大特點：一、結(jié)構(gòu)更合理，突出了慢病、重大疾病以及公共衛(wèi)生的針對性治療；二、涉及的人群更加寬泛，從兒童、婦女到老人，體現(xiàn)了黨和國家以人為本的思維；三、更加客觀，數(shù)量增加覆蓋病種增多，而且以實際需求為導(dǎo)向，既堅持扶持中藥，又不形而上學(xué)地抹殺西藥。
鄭佩：本次目錄藥品的調(diào)入結(jié)合了發(fā)病率、疾病負擔、注重保障常見病、慢性病以及負擔重等方面需求以及兒童等特殊人群用藥，為分級診療實施和慢病康復(fù)回社區(qū)在基藥層面給予政策支持。
李士橋：突出了以臨床價值為導(dǎo)向的特點，基藥從2009年誕生之初，更多的是滿足基層醫(yī)療，在臨床價值這一塊并不突出，而且過去基層醫(yī)療的診療方式都是有問題的。
醫(yī)藥觀察家：通過對比第二版基藥目錄，可以發(fā)現(xiàn)此次被調(diào)出的品種中，化藥占19個，包括：地紅霉素、制霉素、普魯卡因、異氟烷、布桂嗪、麥角胺咖啡因、復(fù)方利血平、復(fù)方利血平氨苯蝶啶、丙酸倍氯米松、酚酞、復(fù)方地芬諾酯、雙嘧達莫、右旋糖酐（40，70）、甲睪酮、苯丙酸諾龍、絲裂酶素、替加氟、氟輕松、魚肝油酸鈉；中成藥有3個，分別為蛤蚧定喘丸（膠囊）小兒化毒散（膠囊）、明目蒺藜丸。在您看來，這些品種有什么共性？為何會被踢出局？
張善果：被踢出局，是“吃瓜群眾”的心態(tài)。全國1.7萬個產(chǎn)品，都要接受基藥的遴選，進入名單正常，沒有進入名單也正常，進不進目錄是看患者和基藥目錄的需求。同樣，被踢出局，無外乎三個原因：一、產(chǎn)品同質(zhì)化程度高，可替代的產(chǎn)品較多；二、依據(jù)患者和疾病的需求，有更好的選擇；三、在進入基藥目錄之后，沒能發(fā)揮出應(yīng)有的功能。當然，基藥目錄遴選方的主導(dǎo)思維發(fā)生改變，也是很重要的因素。進入，不代表一步登天；被踢，也不是世界末日，對于人民群眾的健康而言，絕不是一個基藥目錄就可以解決的。
鄭佩：這些品種被調(diào)出主要基于兩個原因：一、上市時間較早，臨床可替代，成本效益比較低；二、臨床用量比較小，或者供應(yīng)不及時，銷量統(tǒng)計上基本上沒有銷售。
李士橋：這些被踢出局的藥品都不是一線用藥，已經(jīng)不符合國家臨床價值標準。
醫(yī)藥觀察家：新版國家基藥目錄增加了12個抗癌藥，有6個集中在腫瘤靶向藥，分別為吉非替尼、伊馬替尼、埃克替尼、利妥昔單抗、曲妥珠單抗和培美曲塞。其中�？颂婺釣樨愡_藥業(yè)自主研發(fā)的國家1類新藥，于2011年面市，是中國首個原創(chuàng)靶向藥物。這反映了基藥目錄具有什么樣的指向？
張善果：主要說明了兩件事情：第一，癌癥高發(fā)，不容回避，基藥就是要全病種覆蓋，真正解決患者的基本需求；第二，鼓勵藥企更多地參與到產(chǎn)品研發(fā)中來，只要你的產(chǎn)品好，一切皆有可能。藥品，一要科學(xué)，二要治病，這才是藥品的根本。
李士橋：�？颂婺徇M入基藥目錄是符合當前國家鼓勵國產(chǎn)重大新藥創(chuàng)新的一種導(dǎo)向，與當前的宏觀大背景是一脈相承的。�？颂婺嶙鳛槲覈活悇�(chuàng)新藥，不光是作為一類新藥開發(fā)的成功，也反映出整個市場發(fā)展也是很成功的。所以，�？颂婺徇M入基藥目錄是情理之中。
鄭佩：上述情況表明中國政府對國內(nèi)創(chuàng)新藥從政策和市場上加大鼓勵和扶持。眾所周知，中國是世界上最大的醫(yī)藥消費市場，但是國內(nèi)藥廠主要以普藥和仿制藥為主，醫(yī)藥企業(yè)投入研發(fā)的積極性不高。貝達藥業(yè)的�？颂婺崛脒x基藥，對提高廣大藥企研發(fā)新藥積極性有重大的鼓勵意義。
醫(yī)藥觀察家：統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，新增的化藥和生物制品主要為抗腫瘤、抗微生物、激素及影響內(nèi)分泌藥物、精神治療藥物；而中成藥新增品類近半數(shù)為內(nèi)科用藥，其次新增較多的為兒童用藥。相比前兩版基藥目錄，此次新增的兒童用藥為何這么多？其中蘊含著哪些深意？
鄭佩：兒科用藥短缺一直是我國藥品市場一個老生常談的問題。國家基藥此次新增兒童用藥，一來滿足基層醫(yī)療市場對兒童用藥的需求，二來鼓勵企業(yè)在新藥研發(fā)的過程中重視兒童用藥。
張善果：兒童藥被重視，是大勢所趨。有人戲言：未來20年，生孩子是最大的財富創(chuàng)造。一來我國專業(yè)的兒童制藥廠本來就少，二來專業(yè)的兒童用藥更加稀缺，從基藥角度考量兒童群體，既是社會的進步，也是以人為本思維的落地，點個贊！
李士橋：個人認為，我國開發(fā)兒童藥還相對比較滯后，更多的時候存在無藥可用、用量不夠的現(xiàn)象。國家通過這樣的一種方式鼓勵全社會促進兒童用藥的開發(fā)，也是一種導(dǎo)向作用。
醫(yī)藥觀察家：值得一提的是，這次目錄調(diào)整新增的品種中，有11個藥品為非醫(yī)保藥品。在您看來，此做法是基于怎樣的考量？
李士橋：由于臨床價值的體現(xiàn)，此次《目錄》從過去滿足基層臨床機構(gòu)變成真正意義上的滿足國人臨床需求，對于臨床價值比較突出的品種可以優(yōu)先進入目錄，后續(xù)再增補進入國家醫(yī)保，個人覺得這樣的設(shè)置還是有一定的必要性，與基藥目錄的誕生、背景、初衷是相關(guān)聯(lián)的。但從另一個層面來講，也反映了基藥目錄和醫(yī)保目錄兩者之間的矛盾，有相同與不同之處，還是有些爭議。個人覺得，由于基藥和醫(yī)保的管理部門不同，對于部門之間的銜接，未來還需出臺一些具有可操作性的相關(guān)細則，來更加明確地推進基藥的使用及發(fā)展，但具體操作還需觀望，不得不說，這的確是一種新的嘗試。
張善果：如果沒有黑幕和利益輸送，僅僅是因為病種變化和患者需求，新增11個非醫(yī)保產(chǎn)品進入基藥，這確實是社會和主管部門的一大進步，至少是為既不是醫(yī)保產(chǎn)品，又不是基藥產(chǎn)品的產(chǎn)品預(yù)設(shè)了希望，給藥企的產(chǎn)品研發(fā)和科研投入打開了一扇基藥的窗口。
鄭佩：非醫(yī)保目錄的11個品種以抗丙肝、抗腫瘤、抗糖尿病、抗艾滋的進口新藥為主。這些產(chǎn)品沒有進入醫(yī)保，基層老百姓也很難買到。進入基藥目錄以后，基層醫(yī)療機構(gòu)可以銷售這些產(chǎn)品，一是方便群眾用藥，雖然醫(yī)保報銷有障礙，但是至少能買到；二是配合分級診療的實施；第三就是以市場換技術(shù)，為國內(nèi)藥企仿制這些藥品提前培育市場，同時為國內(nèi)藥企研發(fā)新藥提供技術(shù)支持。
全國性策略遭遇本地化執(zhí)行 “超級醫(yī)保局”精準采購
醫(yī)藥觀察家：眾所周知，基藥目錄在實際實施過程中，各地方都有數(shù)量不等的增補品種。據(jù)您所知，目前各地方使用基藥情況如何？
鄭佩：地方增補分為省級增補目錄和縣級增補目錄，省級增補主要依據(jù)本省常用藥在醫(yī)保目錄而不在國家基藥目錄的品種，同時也會考慮保護本地企業(yè)，把本地企業(yè)一些獨家中成藥品種納入省級基藥增補目錄，照顧地區(qū)用藥習(xí)慣。很多省份在增補過程中，把權(quán)力下放，允許縣市級衛(wèi)計委基藥處按照國家基藥目錄數(shù)量增補10%左右，作為縣市級基藥目錄增補，主要是由縣級衛(wèi)生院發(fā)起，報縣基藥辦審批，在省局備案。增補基藥享受國家基藥目錄各項政策，使用也比較普遍。
張善果：筆者對于基藥“全國化策略、本地化執(zhí)行”的操作無疑是認同的，畢竟這么大的國家，每個地方都有自己的區(qū)域用藥習(xí)慣，而且每個區(qū)域都有自己有特色的一些民族用藥和用藥偏好。但是本人擔心的是：本地化執(zhí)行的口子，會給不法藥企和權(quán)力尋租留下空間。按道理講，增補產(chǎn)品，應(yīng)該的做法是：地方提議，中央批準，讓藥企在分享基藥紅利時兼顧“患者第一、疾病第一”的理念，而不是為少數(shù)企業(yè)和少數(shù)具有決定權(quán)的人留下灰色的空間。
李士橋：通過此前的一些新聞報道來看，基藥目錄在各地的使用情況或多或少都會有些差異。個人認為，如果品種的臨床價值更突出，滿足臨床需求更有效，是不是會更好些呢？
醫(yī)藥觀察家：國家基藥目錄作為新醫(yī)改“保基本”目標的重要配套措施，通過在基層醫(yī)療機構(gòu)強制配備比例的形式推進。而此前廣東省衛(wèi)計委公布的《廣東省衛(wèi)生計生委關(guān)于進一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》明確指出，不再強制要求配備使用國家基本藥物。您如何看待廣東省的舉措？國家基藥目錄究竟該如何落地？
張善果：不強制使用，不代表沒有，可以用，也可以不用，用了保持法定的報銷比例，不用就沒有。事情原本就是這樣的：報不報銷，是國家的意志；用不用，是患者的意志�；巿箐N是國家的義務(wù)，患者基于自己健康的需求，決定用不用基藥，健康是自己的，主要看患者自身的經(jīng)濟水平。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)藥消費在人均可支配收入中占的比例原本就不大，像廣東這樣的GDP大省，一個廣東差不多相當于一個俄羅斯，人家有這個基礎(chǔ)。
鄭佩：其實不只是廣州，浙江、重慶、江西、山東等省市也不同程度開放基層醫(yī)療機構(gòu)非基藥采購占比，主要目的也是為了�；�，擴大基層醫(yī)療機構(gòu)用藥范圍，確保分級診療的實施和基層百姓用藥保障。因為非基藥都是按比例使用，并不影響國家基藥制度在基層落地。同時，基藥在基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例100%，遠遠高于在二甲以上醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例，從醫(yī)保報銷層面講，也是有利于國家基藥政策落地。
李士橋：個人覺得國家可能會糾正，還是會要求各地加強對基藥的使用，但具體情況要看后續(xù)配套政策的出臺。相比前兩版，此次基藥目錄承載的使命會更大，國家會對這方面有相關(guān)的舉措出來，去推動基藥的使用，保證基藥的發(fā)展。
醫(yī)藥觀察家：作為新醫(yī)改中央布置的五項重點改革工作之一的“基本藥物制度”，以前是由衛(wèi)計委全權(quán)負責，而如今基藥的采購從衛(wèi)健委轉(zhuǎn)到國家醫(yī)保局，此次基藥目錄調(diào)整到位后，國家醫(yī)保局該如何接這個“皮球”？預(yù)計后期藥品采購會出現(xiàn)哪些新的變化？
張善果：“兩局一委”全新的管控格局形成，是國家大部制治理意志的體現(xiàn)，某種意義上是社會進步的體現(xiàn)。至于基藥采購從衛(wèi)計委到醫(yī)保局的變更，這個不是重點，重點是要管好。稱之為“皮球”不科學(xué)，從過去的“九龍治水”到現(xiàn)在的“一龍管水”，符合民主集中的特點，只要醫(yī)保局按照法定程序辦事就行。現(xiàn)在本人的擔憂是：醫(yī)保局的行為誰來監(jiān)督？
所謂藥品采購新的變化，也只是基于現(xiàn)狀的維度調(diào)整，醫(yī)保局也不是“萬能局”，也沒有辦法把新醫(yī)改九年來的所有沉淀全面否定。個人判斷，今后大致會出現(xiàn)三個變化：一、更精準，按照國家統(tǒng)一的基藥目錄+地方增補基藥目錄，更加精準地采購；二、更高效，什么時間采購，采購誰家的，采購多少，什么時候付款，只要流程科學(xué)，醫(yī)保局自定；三、更科學(xué)，意思是說：中標被采購企業(yè)無須再做與產(chǎn)品無關(guān)的“公關(guān)行為”，一切都在陽光下進行！
李士橋：醫(yī)保局的誕生，肩負著巨大的歷史使命�；幤贩N價格的規(guī)范和調(diào)整，對于基藥目錄的使用、采購以及對非醫(yī)�；幦绾芜M入醫(yī)保，都是醫(yī)保局需要考慮的問題。但由于醫(yī)保局成立的時間不長，在省級層面各個地方也剛剛成立起來，因此，醫(yī)保局需要拿出一些智慧來落實具體的工作�？偟膩碚f，還會延續(xù)目前體現(xiàn)出來的政策導(dǎo)向，首先是突出臨床價值的導(dǎo)向，通過集中采購、帶量采購、價格談判的方式，進行降價；其次，調(diào)整醫(yī)保目錄；另外，規(guī)范基藥使用，規(guī)范醫(yī)保的合理支出。
鄭佩：國家成立“超級醫(yī)保局”，主要目的就是更希望把有限的錢花在刀刃上，花在更具價值的產(chǎn)品和技術(shù)上面，而不是把錢花在低質(zhì)、可用可不用的產(chǎn)品上面。預(yù)計后期采購方面，仿制藥采購量會增加，同時輔助用藥、中藥注射劑在基層的使用將會繼續(xù)受到限制。
基藥目錄非“保險箱” 藥企應(yīng)堅持臨床價值導(dǎo)向
醫(yī)藥觀察家：眾所周知，藥品進入基藥目錄對企業(yè)影響重大，對于已經(jīng)進入基藥目錄的藥品，是否就意味著進入了“保險箱”？
張善果：對于2018版基藥目錄而言，685種藥品本身同質(zhì)化的程度還是蠻高，進入基藥目錄絕對不是進了“保險箱”，2012版的基藥目錄不是照樣有出局的產(chǎn)品，決定基藥目錄的不是專家，而是患者的需求和病種的發(fā)展，只不過是通過專家來實現(xiàn)患者的意志。簡單地說：你可以進去，也可以出來。鑒于此，個人提議：建立基藥考核機制，對于那些“僵尸基藥”進行定期清理，保證基藥目錄真正服務(wù)于全國民眾，體現(xiàn)國家關(guān)懷。
鄭佩：基藥目錄不一定是“保險箱”。進入基藥目錄只是意味著獲得了基層層醫(yī)療機構(gòu)的銷售“門票”，后面還有更嚴格的各省份基藥招標。國家醫(yī)保局價格談判第一把大刀砍向進口腫瘤藥，第二把大刀很有可能砍向基藥。但是在帶量采購的標準下，普藥類基藥中標的廠家銷量會大增，不中標的廠家會失去基層市場。同時，針對在基藥目錄的獨家品種企業(yè)，最后的基藥談判價格會遠遠低于現(xiàn)在執(zhí)行的省標掛網(wǎng)價，降價不降價，這是個問題。但是總體來說，中標比不中標好。
李士橋：個人認為，進入目錄不能完全說進入“保險箱”，還需要看品種臨床需求的價值屬性，如果不是具有價值屬性的品種，一旦真正實施動態(tài)調(diào)整，會有隨時調(diào)出的可能，即使此次目錄有很強的臨床價值導(dǎo)向，但仍然會有一些不具備臨床價值導(dǎo)向的品種在其中，還需進一步剔除、優(yōu)化。個人倒是希望基藥目錄不是一個“保險箱”，還是應(yīng)該以臨床價值為導(dǎo)向，而不是一種幫助企業(yè)創(chuàng)造利潤的手段。
醫(yī)藥觀察家：基藥制度的調(diào)整，在您看來，會否使中國的用藥市場迎來一次大調(diào)整和大洗牌？未來醫(yī)院和企業(yè)應(yīng)該如何應(yīng)對基藥目錄的調(diào)整？
鄭佩：從醫(yī)療終端分類來看，基藥制度調(diào)整會對基層醫(yī)療機構(gòu)用藥市場帶來巨大的影響，因為基藥目錄的增加和國家醫(yī)保資金向基層傾斜，甚至有些地方政策宣布基藥不占“藥占比”，基層3000億元的市場份額，呈現(xiàn)出“錢多、藥多、要爆發(fā)”的趨勢。作為醫(yī)院，要積極開展、推進醫(yī)聯(lián)體和共同體工作，順應(yīng)國家“分級診療”要求，三甲醫(yī)院積極向基層醫(yī)療機構(gòu)滲透，基層醫(yī)療機構(gòu)更要抓住機會，對自身軟硬件進行建設(shè)，提高診療能力。廠家要做的就是“拉起褲腿兩腳泥”地開發(fā)基層醫(yī)療市場，做到“進目錄、建隊伍、抓學(xué)術(shù)”。
李士橋：畢竟調(diào)整的品種有限，而且當前中國醫(yī)藥市場的競爭比較激烈，一次基藥目錄的調(diào)整對中國醫(yī)藥市場會有局部的影響，但整體的影響不會特別大。
對醫(yī)院來說，它的基本屬性是看病，如果基藥目錄能夠滿足臨床需求，醫(yī)院對這個目錄還是比較接受的，但還是需要國家通過進一步政策的出臺來規(guī)范藥物使用。對藥企來說，應(yīng)著眼于臨床價值導(dǎo)向的持續(xù)開發(fā)，堅信在當前這樣一個大的導(dǎo)向下，好品種還是有機會進入到醫(yī)保、基藥當中。企業(yè)做好新品開發(fā)的同時，對于基藥目錄的品種應(yīng)進一步提升品質(zhì)和競爭力，始終保持臨床價值導(dǎo)向的基本屬性。
張善果：大洗牌？怎么可能！就算是有些許變化，也屬于正常反應(yīng)，絕對不像很多偽專家預(yù)測的那樣。哪一次政策變動，偽專家們不是搖旗吶喊，但哪一次是預(yù)測準了的？原因在于：就算基藥目錄有所增加，但是能夠分享基藥紅利的企業(yè)還是少數(shù)，沒有基藥、沒有醫(yī)保產(chǎn)品的企業(yè)就不用活了？顯然不是！睿智的藥企把營銷分為目錄藥營銷和非目錄營銷，目錄藥針對醫(yī)療機構(gòu)，嚴格執(zhí)行兩票制；非目錄藥，該商銷的商銷，該終控的終控，兩相疊加，順勢而為！