2018年12月7日，隨著《4+7城市藥品集中采購擬中選結(jié)果公示表》的發(fā)布，4+7城市集中采購（以下正文簡稱“4+7”）塵埃落定，降價幅度超預(yù)期引發(fā)業(yè)界沸沸揚(yáng)揚(yáng)討論，也帶給我們一些啟示和深思。找出其中若隱若現(xiàn)的規(guī)律，醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)人員對國家醫(yī)保局主導(dǎo)的集中采購或?qū)⒂懈忧逍训恼J(rèn)識和明確的應(yīng)對策略�！�4+7”是國家醫(yī)保局作為超級買家從幕后走向前臺的第一標(biāo)，也是藥品集中采購的里程碑事件，對行業(yè)將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。那么，其短期影響和長期影響都有哪些呢？又帶給我們哪些啟示呢？醫(yī)藥觀察家報特邀南京樂藥創(chuàng)業(yè)投資管理有限公司合伙人郭新峰及王晶莎作出專業(yè)解答。
一、短期影響
�。ㄒ唬┱Q生新的價格發(fā)現(xiàn)和形成機(jī)制
1.發(fā)改委定價時期：1996年開始，原國家經(jīng)貿(mào)委《藥品價格管理暫行辦法》對藥品價格進(jìn)行定價。2000年，根據(jù)國務(wù)院的要求，價格主管部門對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和目錄外特殊藥品實(shí)行政府指導(dǎo)價（最高零售限價）管理；《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品、少數(shù)生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性和特殊性的藥品，實(shí)行政府指導(dǎo)價或政府定價；其他藥品則由企業(yè)自主定價。在初始階段，采取略低于市場價格制定最高零售限價并逐步降低的辦法，共開展24次降價。2014年5月，國家發(fā)改委發(fā)布《發(fā)改委定價范圍內(nèi)的低價藥品目錄》，國家取消530種藥物的最高零售價，生產(chǎn)企業(yè)可在西藥費(fèi)用日均不超過3元、中成藥日均費(fèi)用不超過5元的前提下自主定價。很多藥品借機(jī)大肆提價，導(dǎo)致藥品價格混亂，一定程度上失控。
2.真空亂戰(zhàn)期：自2015年6月1日起，國家發(fā)改委取消絕大部分藥品政府定價，建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機(jī)制。市場依舊在，如何定價成為一個難題。大部分省區(qū)市以衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)的招標(biāo)或集中采購為平臺，以全國最低價、幾省平均價、幾省最低價、三明聯(lián)盟價格、周邊省市價格等為參考的上限價，以競價、談判議價、備案采購等方式產(chǎn)生藥品價格。
3.醫(yī)保支付價主導(dǎo)期：此次“4+7”醫(yī)保局挑大梁，中選價成為口服常釋劑型或注射劑的醫(yī)保支付價，也成為定海神針和價格天花板�！�4+7”只是醫(yī)保局主導(dǎo)，以點(diǎn)帶面走出的第一步。醫(yī)保局作為超級買家，主導(dǎo)采購價格，牢牢掌握定價權(quán)，將是藥企頭上的達(dá)摩克利斯之劍，價格博弈的主戰(zhàn)場已然從醫(yī)院端傳導(dǎo)到采購端。
�。ǘ┲羞x價格將成為劑型合并歸類的價格天花板
此次“4+7”以口服常釋劑型和注射劑取代了以前依照劑型精細(xì)分組方式，從而向劑型合并歸類走出了實(shí)質(zhì)性的第一步，堵上了中國特色改劑型規(guī)避競價、價格畸高的漏洞。中選品種是質(zhì)量層次最高（原研+一致性評價仿制藥）的價格上限價，中選價格將成為本合并歸類價格的天花板，在差比價的規(guī)則下，不再可能高過此上限價，未通過一致性評價的仿制藥的價格將更低。
《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》合并歸類的劑型所包含的具體劑型見下表：
（三）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保支付價將浮出水面
醫(yī)保支付價才是本次“4+7”的大招。醫(yī)保支付價將一舉解決中選產(chǎn)品與落選產(chǎn)品的醫(yī)保支付價格，從而保障患者的選擇權(quán)和藥品可及性。不愿意降價落選的產(chǎn)品，在醫(yī)院或藥店零售市場患者購買，醫(yī)保僅支付中選產(chǎn)品的中選價，高出醫(yī)保支付價的部分患者自付。
二、長期影響
（一）醫(yī)保局將主導(dǎo)集中采購，將形成全國市場和唯一價格雙統(tǒng)一，最低價唯一中標(biāo)的規(guī)則將激勵企業(yè)主動降價搶市場
醫(yī)保局作為超級買家，從幕后走向臺前，屢受藥企詬病的“招標(biāo)降價死”現(xiàn)象將終結(jié)，帶量采購、招采合一、以價換量將成為未來集中采購的主旋律。而隨著“4+7”中選價格向更多城市擴(kuò)散，越來越多的城市跟標(biāo)，參差不齊的價格也將走向一致，入選產(chǎn)品上限價一統(tǒng)天下�！�4+7”四兩撥千斤，碎片化的采購訂單將趨向統(tǒng)一，招標(biāo)全國一盤棋、一次定江山將考驗(yàn)藥業(yè)的投標(biāo)報價策略。
“”4+7以外城市的跟標(biāo)效應(yīng)將把中選產(chǎn)品的市場覆蓋放大10倍，中選產(chǎn)品不僅強(qiáng)化了品牌，能零門檻進(jìn)入醫(yī)院，還能節(jié)省一大筆銷售推廣費(fèi)用，如此劃算的買賣，不知道落選企業(yè)是否會腸子都悔青了呢？
�。ǘ﹪a(chǎn)仿制藥質(zhì)量與價格與美國雙接軌，國產(chǎn)仿制藥價格雪崩
仿制藥一致性評價將提升藥品質(zhì)量，《中國上市藥品目錄集》與美國藥品橙皮書要求一致，將通過一致性評價的仿制藥與美國仿制藥拉到了同一賽道；同時，中國仿制藥的價格也將陸續(xù)與美國接軌，成為物美價廉的代名詞。對此，國內(nèi)藥企要有清醒的認(rèn)識，果斷摒棄高價格、高空間、高毛利的投標(biāo)策略，轉(zhuǎn)向更務(wù)實(shí)的以價換量、降價搶市場的投標(biāo)策略。國內(nèi)藥企勿再掩耳盜鈴，幻想再讓患者和醫(yī)保局花著正版的錢去買B版的山寨貨已是癡人說夢。醫(yī)保局洞若觀火，美國乃至全球仿制藥價格唾手可得，降價降價再降價，向美國仿制藥價格靠攏才是正道。中美市場慢病產(chǎn)品必將是集采價格血拼重災(zāi)區(qū)，也將是價格盆地。
目前，3個產(chǎn)品已接近美國市場價格，浙江京新的瑞舒伐他汀片（0.78元/片VS 0.62元/片（已經(jīng)接近于美國市場仿制藥的最低價，下同），浙江華海的鹽酸帕羅西汀片（1.67元/片VS0.9元/片），浙江京新的苯磺酸氨氯地平片（0.15元/片VS0.07元/片）。
更有9個產(chǎn)品中選價格已低于美國市場的價格，其中浙江華海3個產(chǎn)品。浙江華海的厄貝沙坦片（0.2元/片VS0.41元/片），浙江華海的利培酮片（0.17元/片VS1.52元/片），浙江華海的賴諾普利片（0.23元/片VS0.55元/片），成都倍特的頭孢呋辛酯片（0.51元/片VS3.24元/片），成都倍特的替諾福韋二吡呋酯片（0.59元/片VS4.07元/片），正大天晴的恩替卡韋分散片（0.62元/片VS12.49元/片），施貴寶的福辛普利片（0.84元/片VS1.52元/片），揚(yáng)子江的依那普利片（0.56元/片VS3.52元/片），江蘇豪森的伊馬替尼片（10.4元/片VS21.18元/片）。
（三）外企原研過期專利藥將出現(xiàn)“一致性評價懸崖”，市場快速萎縮
在美國，原研藥專利到期后，銷售額會迅速下滑，俗稱“專利懸崖”。對于原研藥而言，要么跟仿制藥一起降價，要么銷量斷崖式下降，甚至停產(chǎn)停售。
賽諾菲的波立維（硫酸氫氯吡格雷片）就是一個最典型的例子。波立維在美國的銷售額從70億美元下降到100多萬美元只用了2年時間（2011-2013年）。近5年以來，波立維的銷量一直都沒有復(fù)蘇，最高銷售額沒有超過200萬美元，但沒有停產(chǎn)停售。賽諾菲這么做，可能也就是保留波立維的品牌影響力而已。氯吡格雷仿制藥2017年美國銷售額1.3億美元，是波立維銷售額的100倍。
宇宙第一大藥廠、醫(yī)藥營銷之神輝瑞也不能幸免。立普妥（阿托伐他汀鈣片）是輝瑞研發(fā)生產(chǎn)的最暢銷的血脂調(diào)節(jié)處方藥，保持有多個銷售紀(jì)錄，包括：醫(yī)藥史上第一個銷售累計(jì)過千億美元的處方藥；2004年首個年銷售突破百億美元（108.6億）的處方藥；自2004年起連續(xù)七年銷售收入過百億美元。立普妥在2011年美國專利到期后，銷售額從95.8億美元大幅下降，頭頂輝瑞品牌的光環(huán)，2017年銷售額仍有19.2億美元，但也僅為巔峰時期的1/6。
而“4+7”也將重現(xiàn)美國市場的歷史和現(xiàn)實(shí)，通過一致性評價仿制藥憑借價格戰(zhàn)利刃，將是獲取市場的唯一手段，仿制藥也將回歸其物美價廉的本質(zhì)和薄利多銷的價值，外企投標(biāo)的鴕鳥心態(tài)會將挖空心思培養(yǎng)出來的市場拱手讓人。
（四）首仿獲得1年獨(dú)占期，紅利滾滾而來
因?yàn)槭追滤幒苜嶅X，因此也是美國仿制藥廠的必爭之地。在美國，原研藥專利到期之前，F(xiàn)DA會“tentative”批準(zhǔn)幾個，甚至十幾個ANDA，這些ANDA藥品可以提前放上貨架，在原研藥專利到期當(dāng)天就可以立即銷售，而且享受180天的市場獨(dú)占期，如果是獨(dú)家享受180天獨(dú)占期（如挑戰(zhàn)專利上市），一般情況下，美國獨(dú)家首仿藥的定價可高達(dá)原研藥的70%，甚至更高。經(jīng)過6個月的沖擊，仿制藥甚至可以瓜分掉原研藥30%-70%的市場，瘋狂收割市場韭菜，快速回收研發(fā)成本和獲取豐厚利潤。但是，這180天的市場獨(dú)占期一過，市場就開始變得競爭激烈。大量的仿制藥摩肩接踵上市，價格戰(zhàn)隨即打響，仿制藥紛紛降價搶市場，價格雪崩，常常是原研藥價格的10%—20%，部分產(chǎn)品價格甚至不足原研品的5%。如果拿不到首仿，一般普通劑型的仿制藥產(chǎn)品的年銷售額也就幾百萬美元而已，上千萬元的已經(jīng)是佼佼者，很難催生過億元品種。對于原研藥而言，要么跟仿制藥一起降價，要么銷量斷崖式下降，甚至停產(chǎn)停售。
在中國市場，阿托伐他汀、恩替卡韋、氯吡格雷和阿卡波糖等仿制藥，年銷售額超過10億元并不少見，依靠一個仿制藥就賺得盆滿缽滿，支撐起一家上市公司在美國是不可能的。鑒于中國已處于一致性評價鼓勵啟動期與醫(yī)保控費(fèi)期“雙期”疊加，仿制藥價格血戰(zhàn)將不可避免，而這次“4+7”獨(dú)家中選的首仿產(chǎn)品獲得1年的獨(dú)占期。如揚(yáng)子江藥業(yè)的首仿產(chǎn)品鹽酸右美托咪定注射液斬獲1.8億元訂單，賺得盆滿缽滿。四川匯宇的注射用培美曲塞二鈉一戰(zhàn)成名，讓普通老百姓用得起高質(zhì)量的抗腫瘤藥成為可能，也讓通過一致性評價的注射用培美曲塞二鈉從“一品兩規(guī)”的桎梏中殺出生路快速進(jìn)院，實(shí)實(shí)在在的億元訂單奏響了中歐雙報的凱歌，為企業(yè)的騰飛插上了翅膀。
�。ㄎ澹┪磥�5-10年將是國產(chǎn)仿制藥的黃金期
美國仿制藥發(fā)展分為兩個階段：
1.專利藥時代（1984年前）：1962年到 1983年，美國市場上僅有約35%銷量最佳的藥品有仿制藥競爭，而且多數(shù)仿制藥的市場分配額占比小，仿制藥產(chǎn)業(yè)幾乎不存在。
2.仿制藥時代（1984—）：1984年，昂貴專利藥品和不斷增加的醫(yī)療保險費(fèi)用促使《藥品價格競爭和專利期補(bǔ)償法案》（簡稱《Hatch-Waxman法案》）出臺。由于避免了動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究，因此仿制藥的開發(fā)成本大為降低。據(jù)估計(jì)，在美國申報一個仿制藥生產(chǎn)批文（ANDA）通常花費(fèi)200萬-300萬美元（2-3年時間），與一個創(chuàng)新藥動則10年10億美元的開發(fā)成本相比，仿制藥開發(fā)成本大為降低，從而使仿制藥的銷售價格通常只有原研藥的10%-20%。2001年，美國仿制藥處方率首次突破50%，仿制藥的競爭也開始走向白熱化，印度仿制藥攜成本優(yōu)勢紛紛搶灘美國市場，Teva等仿制藥巨頭嶄露頭角。在2000年至2017年間，F(xiàn)DA每年批準(zhǔn)的ANDA數(shù)量從294個增加到924個，累計(jì)批準(zhǔn)9450個。隨著ANDA文號大量增加，仿制藥價格隨之逐年下降。2016年，美國的仿制藥平均價格只有原研藥的15%，部分產(chǎn)品甚至跌到原研藥價格的10%以下。美國的仿制藥處方率已經(jīng)接近90%，幾乎已經(jīng)到達(dá)極限。
隨著國內(nèi)仿制藥一致性評價的推進(jìn)，未來5-10年將釋放一致性評價仿制藥的市場紅利，非一致性評價仿制藥逐步退出市場，強(qiáng)制市場置換提供了巨大的生存空間和商機(jī)紅利。
�。├迩宸轮扑幃a(chǎn)業(yè)3條出路，仿制藥行業(yè)大洗牌，淘汰賽打響了
借鑒美國市場，仿制藥生產(chǎn)企業(yè)未來只有3條路走，沒有第4條路。
1.原料+制劑上下游一體化全產(chǎn)業(yè)鏈，最大限度分擔(dān)降價風(fēng)險，消化成本，以規(guī)模大成本低奪冠。如浙江華海憑借全球原料沙坦之王的實(shí)力，其制劑纈沙坦片在美國攻城略地，一度占據(jù)美國纈沙坦60%以上市場。京新的他汀大王、匯宇腫瘤藥大王等越來越多的仿制藥企業(yè)嶄露頭角，雄霸天下，憑借“4+7”的東風(fēng)，已然笑飲勝利的頭啖湯，成為仿制藥第一梯隊(duì)的領(lǐng)頭羊。
2.專注仿制藥制劑，兵團(tuán)作戰(zhàn)，做仿制藥生產(chǎn)和代工大戶，以品種多、產(chǎn)品線全取勝。如以色列TEVA和印度阿拉賓度憑借成百上千的批文，橫掃全球市場。沒有幾百個批文都不好意思號稱從事仿制藥生產(chǎn)。仿制藥行業(yè)或?qū)⒅氐竾a(chǎn)大輸液的舊路，一家獨(dú)大、雙寡頭壟斷、三足鼎立的市場集約化趨勢日漸明朗。仿制藥市場會集中到少數(shù)企業(yè)手里，不會超過100家。進(jìn)入100家仿制藥俱樂部的門檻要求是：年生產(chǎn)片劑（膠囊）50 億片（粒），注射劑1億支，工廠按中國 GMP、歐盟 GMP 及美國 cGMP標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，投產(chǎn)后產(chǎn)品能銷往歐美發(fā)達(dá)國家及國內(nèi)市場，年銷售額20億元以上。“4+7”對于仿制藥行業(yè)意味著淘汰賽的發(fā)令槍打響了，無原料、無技術(shù)、無渠道、高成本的中小仿制藥企業(yè)已進(jìn)入死亡倒計(jì)時。
國外仿制藥企業(yè)以少量產(chǎn)品（如最近中國臺灣和印度企業(yè)的硫酸氫氯吡格雷片獲批，對百億抗血小板市場摩拳擦掌躍躍欲試）試探中國市場，更有仿制藥巨頭通過獨(dú)資與合資的方式搶灘中國。已攻陷美國仿制藥市場的印度藥企一直在覬覦中國市場，著眼全球市場，落子布局中國。印度安若維他投資1億美元的安若維他藥業(yè)泰州有限公司項(xiàng)目，落子中國醫(yī)藥城；此外，廣藥集團(tuán)與以色列TEVA正在洽商，同廣藥設(shè)立合資公司在中國生產(chǎn)銷售仿制藥。
前有狼后有虎，小品種又花落國內(nèi)仿制藥巨頭，留給中小型仿制藥企業(yè)的喘息時間和市場空間并不多。2018年12月，工業(yè)和信息化部網(wǎng)站公示（http：//www.miit.gov.cn/n1278117/n1648113/c6526140/content.html）第一批小品種藥（短缺藥）集中生產(chǎn)基地建設(shè)單位，分別為上海醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司、中國醫(yī)藥集團(tuán)有限公司和成都倍特藥業(yè)有限公司各自牽頭組建的聯(lián)合體。
3.高門檻藥物躲過一劫，改良藥將大紅大紫。投資大周期長的單抗和雙抗，生產(chǎn)（發(fā)酵、發(fā)酵+半合成）合成（磺達(dá)肝葵、依折麥布等）難度高，顯影劑對比劑（稀有金屬），精麻類（不參與集中采購）、放射性藥物等細(xì)分品類藥品憑借高門檻或稀缺資質(zhì)的金剛罩各自守著一畝三分地悶聲發(fā)大財，同位素藥物、手型藥物將迎來開發(fā)熱潮。
高端仿制藥（改良藥）走出仿制藥價格戰(zhàn)的紅海，開辟價值藍(lán)海，以臨床需求打開市場。比拼全產(chǎn)業(yè)鏈的一條龍玩家屈指可數(shù)，眾多仿制藥中小企業(yè)從事改良藥或是明智的選擇，改良藥將迎來小陽春，如緩控釋制劑、微球、微丸、脂質(zhì)體、脂微球、貼劑等符合臨床需求、解決臨床痛點(diǎn)的改劑型產(chǎn)品，跳出價格血戰(zhàn)的紅海，打開自己的一片天，迎來戰(zhàn)略發(fā)展期。中美雙報或是改良藥的最佳注冊路徑。
�。ㄆ撸┊a(chǎn)品迭代加速，醫(yī)藥市場重構(gòu)，創(chuàng)新藥的天花板打破，危與機(jī)共存
美國市場是創(chuàng)新藥占80%市場。美國只有不到4億人口，但根據(jù)IMS數(shù)據(jù)庫提供的信息，美國每年開出的處方量幾乎與14億人口的中國相當(dāng)，甚至還略多于中國.因?yàn)樗巸r高的原因，美國的藥品市場規(guī)模是中國的五倍多，2017年銷售額達(dá)4500億美元。與此同時，美國也是第一大仿制藥市場，根據(jù)美國商務(wù)部2017年公布的數(shù)據(jù)，美國2016年仿制藥銷售額約700億美元，不足創(chuàng)新藥市場的1/5。
美國是一個藥品更新?lián)Q代非�？斓膰�，新藥的上市速度比任何一個國家都快，老藥被淘汰的速度也比任何一個國家都快。而反觀我國，新藥批準(zhǔn)速度依然較慢，靶向藥物通常落后美國3—5年，因?yàn)闆]有新藥可用，老掉牙甚至美國已經(jīng)退市的藥品依然是當(dāng)紅花旦、唱主角。
而隨著“4+7”的落實(shí)，更多藥品的降價將提高患者可及性及依從性，更多患者將從中獲益，外企將調(diào)整產(chǎn)品策略，過專利期的原研藥不再成為推廣的核心產(chǎn)品，市場資源向新產(chǎn)品傾斜，新產(chǎn)品將快速嶄露頭角，老產(chǎn)品加速邁入市場衰退。0.78元的瑞舒伐他汀鈣片與0.94元的阿托伐他汀鈣片大PK，0.2元的厄貝沙坦片與1.05元的氯沙坦鉀片對決， 0.59元的富馬酸替諾福韋二吡呋酯片與0.62元的恩替卡韋分散片競爭，是否會像涼茶行業(yè)，加多寶與王老吉老大老二掐架老三和其正受傷呢？讓我拭目以待吧！
因?yàn)榉轮扑幍膬r格和利潤都將大幅下跌，仿制藥的醫(yī)保占比也將大跌，這為創(chuàng)新藥進(jìn)醫(yī)保放量掃清了障礙。國內(nèi)藥企的研發(fā)也將走出仿制的舒適期，靠仿制藥躺著賺錢的黃金時代一去不復(fù)返了，倒逼藥企轉(zhuǎn)向高風(fēng)險、高利潤的創(chuàng)新藥。
三、4大趨勢預(yù)判
展望未來10年，以“4+7”為起點(diǎn)和范本，醫(yī)保局主導(dǎo)集中采購將引發(fā)中國醫(yī)藥市場重構(gòu)，或?qū)⒊尸F(xiàn)以下4大趨勢：
（一）一致性評價仿制藥搶食市場，迎來5-10年紅利期
一致性評價仿制藥強(qiáng)制置換原研藥及非一致性評價仿制藥引發(fā)替代狂潮，非一致性評價仿制藥逐步退出醫(yī)院市場，同時進(jìn)口替代加速，仿制藥金額占比降低，舒緩醫(yī)保資金緊張的燃眉之急。
�。ǘ┛诜腆w制劑替代注射劑加速
之前由于低品質(zhì)仿制藥的劣幣驅(qū)逐良幣，未通過一致性評價的仿制藥質(zhì)量和療效顯著低于原研制劑，驅(qū)動臨床優(yōu)先使用注射劑，注射劑使用的頑固偏好將逐漸得以糾正，注射劑的增速和占比將下滑。
（三）中國特色品種及輔助用藥將受到嚴(yán)格控制而占比下滑
國家衛(wèi)生健康委2018年12月12日發(fā)布的《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，將輔助用藥管控上升為國家意志，國家級輔助用藥目錄的公布、落地考核等組合拳，將逐漸規(guī)范臨床用藥，對不符合臨床路徑的特色品種和輔助用藥做減法。
�。ㄋ模﹦�(chuàng)新藥迎來黃金窗口期
一致性評價仿制藥及輔助用藥騰出市場空間，解除了醫(yī)保資金緊張而進(jìn)醫(yī)保受阻的魔咒，上市第一年就能突破10億元的重磅創(chuàng)新藥將越來越多。創(chuàng)新藥將進(jìn)入研發(fā)投入—市場放量—回報豐厚的良性循環(huán)。創(chuàng)新藥迎來了黃金發(fā)展期。
�。ㄗⅲ罕疚膱D表制作：陳雪茁；數(shù)據(jù)：莫樂、山東風(fēng)輕、劉強(qiáng)、張宏興；指導(dǎo)：耿鴻武、趙曉梅、顧維軍）