“4+7”的目的
帶量采購(gòu)的核心是以量換價(jià)、以款換價(jià)，降低藥價(jià)和醫(yī)�？刭M(fèi)
2018年11月14日，在習(xí)近平主持召開中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議上，會(huì)議通過《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》，會(huì)議指出，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)目的是探索完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制，規(guī)范藥品流通秩序。由國(guó)家層面主導(dǎo)的藥品帶量采購(gòu)，標(biāo)志著我國(guó)藥品集中采購(gòu)進(jìn)入新階段，藥品采購(gòu)模式進(jìn)入新的時(shí)代。
2018年11月15日，國(guó)家出臺(tái)《4+7 城市藥品集中采購(gòu)文件》，確定了31個(gè)集中采購(gòu)品種以及采購(gòu)量，該31個(gè)品種中多數(shù)為慢性病用藥，其中高血壓用藥占了8個(gè)；同時(shí)，《采購(gòu)文件》規(guī)定了集采藥品的范圍，對(duì)本土企業(yè)影響最大的一條就是非化學(xué)藥品新注冊(cè)分類批準(zhǔn)的仿制藥品必須通過一致性評(píng)價(jià)是準(zhǔn)入條件。
2018年12月6日國(guó)家組織31種藥品帶量采購(gòu)報(bào)價(jià)正式開始，7日《4+7城市藥品集中采購(gòu)擬中選結(jié)果公示》顯示擬中選品種降價(jià)幅度超預(yù)期，引起業(yè)界一片震顫，醫(yī)藥股應(yīng)聲下跌。12月17日帶量采購(gòu)中選名單最終公示，意味著，此次對(duì)行業(yè)影響至深的4+7帶量采購(gòu)，即將進(jìn)入采購(gòu)階段。
“4+7”的影響
一致性評(píng)價(jià)+帶量采購(gòu)+醫(yī)保支付三大政策組合拳，將深刻改寫醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)
從一致性評(píng)價(jià)政策到藥品集采政策，再到醫(yī)保支付方式改革（DRGs試點(diǎn)執(zhí)行）政策，這些政策均是國(guó)家醫(yī)藥改革頂層設(shè)計(jì)下的重要環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣。在仿制藥一致性評(píng)價(jià)和帶量采購(gòu)的“組合拳”下，此次“4+7”的落地采購(gòu)給醫(yī)藥圈帶來了巨大的影響。后期再結(jié)合醫(yī)保支付價(jià)形成“三大組合拳”必將給醫(yī)藥行業(yè)帶到供給側(cè)改革的新時(shí)代。
原研替代，原研企業(yè)過專利期產(chǎn)品市場(chǎng)危機(jī)重重：此前原研藥在我國(guó)市場(chǎng)不僅市占率高且價(jià)格居高不下，在價(jià)格和采購(gòu)量的雙重驅(qū)動(dòng)下，原研企業(yè)在中國(guó)賺的滿盆金缽。但從國(guó)家執(zhí)行的“4+7”帶量結(jié)果來看，只有3個(gè)原研藥中選，仿制藥替代效應(yīng)顯現(xiàn)，未來隨著帶量采購(gòu)的推廣以及更多仿制藥通過一致性評(píng)價(jià)，更多過專利期原研藥要面對(duì)仿制藥的市場(chǎng)挑戰(zhàn)，“專利懸崖”在國(guó)內(nèi)將逐步呈現(xiàn)。
仿制藥優(yōu)勝劣汰，行業(yè)集中度提升是大趨勢(shì)：帶量采購(gòu)下，價(jià)格被大幅壓縮，仿制藥企業(yè)很難再獲得之前的高利潤(rùn)空間。醫(yī)�？刭M(fèi)常態(tài)化，帶量采購(gòu)重構(gòu)仿制藥格局，對(duì)于仿制藥行業(yè)而言，仿制藥的生產(chǎn)成本、價(jià)格、質(zhì)量和品牌都是競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵，仿制藥企的重磅單品時(shí)代或?qū)⒔K結(jié)，在市場(chǎng)上，準(zhǔn)入決定未來的采購(gòu)和銷售，仿制藥企需積極應(yīng)對(duì)行業(yè)的挑戰(zhàn)，加大品種儲(chǔ)備形成產(chǎn)品梯隊(duì)與多元化的產(chǎn)品管線來重塑企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)，企業(yè)間的兼并重組，實(shí)力弱的企業(yè)將會(huì)被自然淘汰，行業(yè)的整合和大浪淘沙序幕拉開，未來優(yōu)勝劣汰，行業(yè)集中度提升是大趨勢(shì)。
撬動(dòng)公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)死疾”，根本上推動(dòng)醫(yī)藥分開：帶量采購(gòu)在保量的前提下，藥企即使不再給予醫(yī)生灰色收益也能推動(dòng)藥品的使用量，意味著醫(yī)生處方權(quán)將受到很大的限制。同時(shí)由于此次帶量采購(gòu)“唯一中標(biāo)”和上海補(bǔ)充文件“唯一配送”均直面藥企，藥企直接向醫(yī)院供貨，沒有流通商環(huán)節(jié)，只有配送商的角色，從而掣肘公立醫(yī)院將藥房、采購(gòu)和其他相關(guān)成本甩給供應(yīng)鏈的規(guī)避政策模式，斬?cái)嗖少?gòu)環(huán)節(jié)的腐敗鏈條。決策權(quán)的上移意味著醫(yī)院傳統(tǒng)的勢(shì)能正在削弱，未來大醫(yī)院對(duì)藥品的收入依賴將不得不逐步降低。如果政策能夠持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)收入并引導(dǎo)醫(yī)生的陽光收入，雙管齊下來解決醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力問題，將會(huì)真正推動(dòng)醫(yī)藥分開，改變當(dāng)前扭曲的醫(yī)療市場(chǎng)。
零售終端可享帶量采購(gòu)紅利，但也面臨降價(jià)危機(jī)，新的供零合作業(yè)態(tài)待重構(gòu)：在帶量采購(gòu)、降藥價(jià)趨勢(shì)下，未來價(jià)格全國(guó)聯(lián)動(dòng)是必然的，只不過是聯(lián)動(dòng)的時(shí)間、方式、執(zhí)行等事宜待落實(shí)罷了。因此，帶量采購(gòu)不僅會(huì)波及公立醫(yī)院市場(chǎng)，還會(huì)涉及零售藥店、電商等銷售渠道，各大終端也許將會(huì)出現(xiàn)降價(jià)連鎖反應(yīng)。根據(jù)集采規(guī)則，在公立醫(yī)院市場(chǎng)上，落選品種只能爭(zhēng)奪剩余30%-40%的市場(chǎng)。故而對(duì)于落選的品種而言，將會(huì)去開拓零售市場(chǎng)，以保證品種的營(yíng)收。以此推測(cè)，未來進(jìn)入零售市場(chǎng)的品種將會(huì)增加，與政府鼓勵(lì)處方外流的政策導(dǎo)向趨同。而帶量采購(gòu)從試點(diǎn)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大推廣，乃至全國(guó)執(zhí)行，預(yù)示著將有大量品種從院內(nèi)流向院外，零售終端將成為各大藥企下一步重點(diǎn)發(fā)展的市場(chǎng)，當(dāng)然競(jìng)爭(zhēng)的激烈程度也不言而喻。因此，處方品種在零售市場(chǎng)具有巨大的發(fā)展?jié)摿�，零售市�?chǎng)也將被重構(gòu)。
在“降價(jià)”趨勢(shì)下，這一狀態(tài)或成為未來市場(chǎng)的常態(tài)，如何降低重合品種的“降價(jià)”風(fēng)險(xiǎn)，將是零售企業(yè)與上游企業(yè)需共同面對(duì)的課題，建立新型供零合作關(guān)系是二者迫切解決的問題，誰能夠率先實(shí)現(xiàn)模式上的突破、實(shí)現(xiàn)供應(yīng)鏈上的整合，誰將占得零售市場(chǎng)先機(jī)。
帶量采購(gòu)勢(shì)在必行，價(jià)格戰(zhàn)將會(huì)在各企業(yè)間展開以爭(zhēng)奪市場(chǎng)
在“4+7”帶量采購(gòu)公布結(jié)果之后，揚(yáng)子江主動(dòng)對(duì)“4+7”中選產(chǎn)品右美托咪定注射液（2ml：0.2mg）先后在甘肅和山東進(jìn)行中選價(jià)格聯(lián)動(dòng)。揚(yáng)子江也成為全國(guó)首個(gè)主動(dòng)申請(qǐng)?jiān)谑〖?jí)招標(biāo)中執(zhí)行“4+7”集采中選價(jià)格的企業(yè)。
同時(shí)，為了維護(hù)除“4+7”外已有的市場(chǎng)，在本輪“4+7”集采中未能入圍的恒瑞主動(dòng)在安徽降價(jià)，調(diào)整其鹽酸右美托咪定注射液（2ml：0.2mg）至123元/支，比揚(yáng)子江4+7中標(biāo)價(jià)還低8%！
無獨(dú)有偶，齊魯在陜西主動(dòng)對(duì)吉非替尼片（0.25g*10片）進(jìn)行降價(jià)，掛網(wǎng)限價(jià)由1585元/盒調(diào)整為498元/盒，降幅為68.6%，比阿斯利康547元/盒的中選價(jià)低9%！
本輪“4+7” 集采范圍內(nèi)藥價(jià)大幅降低，而在非“4+7”區(qū)域，出于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，恒瑞、齊魯?shù)戎鲃?dòng)申請(qǐng)降價(jià)。為確保市場(chǎng)，其他面臨類似情況的藥企極可能效仿恒瑞與齊魯?shù)淖龇�，到非�?+7”地區(qū)主動(dòng)尋求降價(jià)，覆蓋更多市場(chǎng)。
中選企業(yè)在非試點(diǎn)地區(qū)主動(dòng)聯(lián)動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)的中標(biāo)價(jià)格，未能進(jìn)入“4+7”市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手在非“4+7”地區(qū)主動(dòng)降價(jià)，搶占市場(chǎng)先機(jī)。可見4+7集采將會(huì)產(chǎn)生更廣的降價(jià)聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，未來毫無疑問必然會(huì)出現(xiàn)價(jià)格聯(lián)動(dòng)態(tài)勢(shì)。
“4+7”與非“4+7”藥價(jià)的對(duì)比，藥企價(jià)格沒有最低只有更低，毋庸置疑，企業(yè)間的價(jià)格戰(zhàn)已開始打響，企業(yè)價(jià)格廝殺將全面蔓延，中國(guó)仿制藥市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)將因“4+7帶量采購(gòu)”政策變得更為激烈。
帶量采購(gòu)4+7方案出自頂層設(shè)計(jì)，方案獨(dú)特，面對(duì)多年產(chǎn)業(yè)頑疾，困難也不容低估。
帶量采購(gòu)4+7試點(diǎn)方案來源于上海市的帶量采購(gòu)方案，是國(guó)家級(jí)的頂層設(shè)計(jì)，體現(xiàn)了國(guó)家層面對(duì)理順?biāo)幤穬r(jià)格形成，控制醫(yī)保支出費(fèi)用的決心。但這并不是第一次嘗試，與過往的政策相比這次招標(biāo)還是有很大不同。4+7方案是建立在通過一致性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，吸取了過往招標(biāo)維低價(jià)是取得造成低質(zhì)量藥品擠占市場(chǎng)劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象的經(jīng)驗(yàn)。招標(biāo)降價(jià)幅度也超市場(chǎng)預(yù)期，取得這樣的成果也源于招標(biāo)規(guī)則的獨(dú)特設(shè)計(jì)，最低價(jià)和獨(dú)家中標(biāo)。同時(shí)除了在采購(gòu)量上作出承諾，在保證支付方面也作出承諾，預(yù)先支付40%采購(gòu)款，給藥企穩(wěn)定的預(yù)期才敢于報(bào)足夠低的價(jià)格。
方案設(shè)計(jì)總是難以窮盡實(shí)際實(shí)施過程的所有問題，而且方案還處于試點(diǎn)階段，還有很多細(xì)則沒有完善。而政策是否能有效運(yùn)行很大程度上依賴后續(xù)的實(shí)施細(xì)則。比如如何保證醫(yī)院優(yōu)先使用帶量采購(gòu)的中標(biāo)企業(yè)藥品，而不是使用其他利潤(rùn)空間較大的非中標(biāo)企業(yè)的藥品，還沒有一個(gè)完善的方案。醫(yī)院和醫(yī)生作為產(chǎn)業(yè)鏈上最強(qiáng)勢(shì)一環(huán)，如何約束醫(yī)院，怎么平衡醫(yī)生收入下滑和合理使用藥品是政策設(shè)計(jì)上的難題。
此次的帶量采購(gòu)降價(jià)的幅度，以及配套措施的齊全，給市場(chǎng)的沖擊超越以往。政策執(zhí)行力度，以及推廣速度也是決定政策影響的重要因素。帶量采購(gòu)的藥品目錄以怎么樣的速度擴(kuò)大；實(shí)施帶量采購(gòu)的城市是否增加，以什么樣的速度增加；非試點(diǎn)地區(qū)的帶量采購(gòu)品種怎么定價(jià)；帶量采購(gòu)品種的自有市場(chǎng)份額部分怎么定價(jià)等很多細(xì)節(jié)以也影響著政策走向。政策實(shí)施效果同樣影響著政策的實(shí)施力度，例如當(dāng)年安徽“雙信封”招標(biāo)就因?qū)嵤┬Ч贿_(dá)預(yù)期而逐漸放松，最后放棄。政策有很多獨(dú)特的設(shè)計(jì)保證了比過往的優(yōu)越性，但是政策怎么演變還有很多不確定因素，需要跟蹤和觀察。
結(jié)語
此次國(guó)家主導(dǎo)的“量?jī)r(jià)掛鉤，國(guó)家統(tǒng)一采購(gòu)”是醫(yī)改過程中的一大創(chuàng)新舉措，雖然“4+7”引起醫(yī)藥界的“大地震”，但可預(yù)見的是，“4+7”政策的出臺(tái)，是通過對(duì)藥品招標(biāo)采購(gòu)的制度重建，壓縮不合理的藥品流通環(huán)節(jié)，正本清源，不僅利于提升仿制藥品質(zhì)量，也促使仿制藥品回歸合理價(jià)格，重構(gòu)資產(chǎn)價(jià)值，重塑整個(gè)中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)，促使藥品及醫(yī)院/醫(yī)生回歸各自的價(jià)值本質(zhì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥、醫(yī)院、醫(yī)保3方的價(jià)值共贏。