2019年1月末，國(guó)家取消“藥占比”考核的消息傳出后，沿海地區(qū)某三甲醫(yī)院的李院長(zhǎng)（化名）松了一口氣。
所謂“藥占比”，是指藥品及衛(wèi)生材料收入占公立醫(yī)院總收入的比例。此番取消藥占比考核的信號(hào)，于1月30日國(guó)務(wù)院新聞辦的政策吹風(fēng)會(huì)上傳出。當(dāng)天與會(huì)的國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長(zhǎng)張宗久表示，新一輪三級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效考核，“使用了合理用藥的相關(guān)指標(biāo)，取代了單一使用藥占比進(jìn)行考核�！�
自2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出“2017年底前試點(diǎn)醫(yī)院將藥占比降至30%以下”之后，藥占比真正成了醫(yī)院院長(zhǎng)們必須花費(fèi)精力面對(duì)的事。
之前，藥占比頻頻出現(xiàn)于中國(guó)醫(yī)改的各級(jí)文件中，但僅是大而化之地要求“降低”，并未對(duì)醫(yī)院用藥產(chǎn)生實(shí)質(zhì)的影響。“就像每年都要求醫(yī)院查處醫(yī)生‘開大方’一樣，很難執(zhí)行下去�！崩钤洪L(zhǎng)說(shuō)。
而醫(yī)院執(zhí)行難的原因，早已成為醫(yī)改專家們的老生常談：公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的背景、醫(yī)生薪酬的補(bǔ)償機(jī)制、中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)“帶金銷售”的土壤，等等。
但一旦政策精確到“降至30%”以下，不管藥費(fèi)高企的土壤是否改變，控制藥占比指標(biāo)就成了公立醫(yī)院必須完成的硬性任務(wù)。一些東部大省的衛(wèi)生行政部門，甚至提出“雷霆手段”等口號(hào)，“不計(jì)代價(jià)”地完成上級(jí)的要求。
對(duì)于像李院長(zhǎng)這樣的公立醫(yī)院的院長(zhǎng)們，執(zhí)行這一政策，意味著開無(wú)數(shù)次會(huì)議給醫(yī)生們做合理用藥的“醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)”的思想工作；每月一次的大檢查，各種各樣的懲罰措施……而在將藥占比降低到政策要求的范圍內(nèi)后，還要面對(duì)“心靈的拷問(wèn)”：這樣做真能帶來(lái)合理用藥的結(jié)果嗎？
答案并非是肯定的，而這也不是李院長(zhǎng)一個(gè)人的感受。就在30%藥占比的政策執(zhí)行三年后，2018年10月，國(guó)家醫(yī)保局副處長(zhǎng)段政明在一個(gè)公開場(chǎng)合直言，“藥占比的下降并沒(méi)有帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的下降”。
那一刻，李院長(zhǎng)意識(shí)到，30%的藥占比指標(biāo)遲早要被取消。
他沒(méi)想到的是，這一切來(lái)的如此之快。
藥占比，并未促進(jìn)合理用藥
藥占比這一概念，最早在1994年由上海市首先提出；至2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)文，明確在全國(guó)范圍強(qiáng)制執(zhí)行藥占比不超過(guò)30%的政策，其間超過(guò)20年。
這20年，恰恰是中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用尤其是藥品費(fèi)用不斷上漲的20年。同時(shí)，也是中國(guó)藥企數(shù)量激增，藥品供給由短缺到過(guò)剩的20年。
期間，中國(guó)公立醫(yī)院以事業(yè)單位之身，具公益醫(yī)療服務(wù)之責(zé)，卻又須從市場(chǎng)自謀收入。向患者售藥是公立醫(yī)院收入之大頭，藥占比一度高達(dá)65%；另一方面，藥企早已市場(chǎng)化，以更高價(jià)格向醫(yī)院銷售更多藥品，是其市場(chǎng)屬性使然。
20年來(lái)，為殺住藥品費(fèi)用虛高之“魔”，“道”這一邊不斷祭出新招�？刂扑幷急燃词瞧渲幸徽�，但也是最無(wú)力的一招。
在控制藥占比之前，多個(gè)相關(guān)主管部門從藥品集中采購(gòu)、藥品零售最高限價(jià)角度紛紛出招，成效不但不彰，反使藥價(jià)一路高攀，藥品開支急劇擴(kuò)大，是為中國(guó)“二十年目睹之怪現(xiàn)狀”。
在諸多打壓藥價(jià)的政策無(wú)效后，終于在2015年，國(guó)家將“控制藥占比”明確定為30%，并直接作為任務(wù)指標(biāo)甩給了公立醫(yī)院。
2015年，剛上任的李院長(zhǎng)接到“將藥占比控制到30%以下”的任務(wù)時(shí)，十分棘手。執(zhí)行難是顯見的：其一，醫(yī)院的整體收入結(jié)構(gòu)尚未調(diào)整好，藥費(fèi)收入強(qiáng)行下降，而其他收入（醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、政府財(cái)政補(bǔ)助等）一時(shí)難漲，醫(yī)院虧損勢(shì)所難免；其二，市場(chǎng)上的大量藥品均以虛高定價(jià)為常態(tài)。藥企與醫(yī)生間的私下交易不斷，回扣之風(fēng)屢禁不止。
李院長(zhǎng)本身是專業(yè)醫(yī)生，從專業(yè)角度視之，醫(yī)院不合理用藥的現(xiàn)象比比皆是。例如電解質(zhì)平衡溶液，用氯化鈉和蒸餾水混合而成，護(hù)士自己在醫(yī)院配，賣給病人僅10元一劑；但若采購(gòu)藥企的同樣制品，價(jià)格則往往飆升至一劑五六十元。
此外還有數(shù)以萬(wàn)計(jì)的中成藥。在李院長(zhǎng)看來(lái)，這類藥的療效非常有限，有的幾近于無(wú)。但當(dāng)年的藥監(jiān)部門大量批準(zhǔn)此類藥品上市，大多以“輔助用藥”的名義從醫(yī)生手中開給患者。有時(shí)治療一種病癥，一個(gè)主治藥品往往配三種以上“輔助用藥”。
李院長(zhǎng)說(shuō)，控制藥占比政策下達(dá)后，每個(gè)月醫(yī)院都要進(jìn)行藥品費(fèi)用檢查。如果一種病開具了三種以上的輔助用藥，醫(yī)生就會(huì)被罰款�！暗送忾_具的兩種輔用藥，是否就是合理用藥？即便是合理用藥，這些輔用藥也有很大可能存在回扣現(xiàn)象�！�
控制藥占比，政策初衷，是在不降低醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低藥費(fèi)。以藥養(yǎng)醫(yī)的政策有歷史背景，在收入結(jié)構(gòu)未調(diào)整前，醫(yī)院自然缺乏控藥費(fèi)的動(dòng)力，強(qiáng)制執(zhí)行往往事與愿違。在藥占比控制下，醫(yī)生首先回避使用的，是沒(méi)有回扣而價(jià)格極高的腫瘤類藥物，像治療淋巴瘤的特效藥美羅華，50ml的價(jià)格近1.7萬(wàn)元，而改用低價(jià)然而療效也差的同類腫瘤藥；再如牙科手術(shù)所用的麻藥，在藥占比控制之下，療效好價(jià)格高的進(jìn)口麻藥往往被價(jià)格低廉、效果一般的國(guó)產(chǎn)麻藥取代。如此一來(lái)，醫(yī)療質(zhì)量如何保障？
此外，醫(yī)生仍大量使用價(jià)格不低而有回扣的藥品——這在某種程度上加重了不合理用藥的現(xiàn)象。
民營(yíng)醫(yī)院因不受藥占比考核管控，在此時(shí)顯出優(yōu)勢(shì)。一些病人紛紛到民營(yíng)醫(yī)院尋找特效藥。
藥占比，“圍墻”內(nèi)外兩重天
在醫(yī)藥代表張強(qiáng)（化名）看來(lái)，李院長(zhǎng)這類真正著力控制藥占比，并思索如何合理用藥的院長(zhǎng)，是“比較認(rèn)真”的院長(zhǎng)，而這類院長(zhǎng)并不多見。另一方面，因與醫(yī)藥代表私下交易而被繩之以法的院長(zhǎng)，則是另一種極端，亦不多見。大多數(shù)的公立醫(yī)院院長(zhǎng)們，雖未直接參與私下的藥品交易，但對(duì)藥劑科和醫(yī)生的私下變通行為，往往是“睜一只眼，閉一只眼�！�
醫(yī)院和醫(yī)生們?nèi)绾螒?yīng)對(duì)30%的藥占比紅線？
藥占比是一個(gè)簡(jiǎn)單的分子式：分子是醫(yī)院的售藥收入，分母是醫(yī)院的總收入。30%的藥占比紅線之下，不乏變通辦法：
一是做小分子。醫(yī)院方面因價(jià)格高昂而無(wú)法開出的藥品，例如抗腫瘤藥，醫(yī)生往往會(huì)讓病人到自費(fèi)藥房購(gòu)買。
二是做大分母。醫(yī)生們用更多的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，把醫(yī)院總收入的分母做大。這樣一來(lái)，患者就要面對(duì)更多不必要的檢查和檢驗(yàn)，加上在院外藥房的購(gòu)藥開支，老百姓的整體醫(yī)藥支出不降反升。
做了醫(yī)藥代表十余年的張強(qiáng)認(rèn)為，2015年起在公立醫(yī)院施行的藥占比考核，并非是對(duì)醫(yī)藥代表“殺傷力”最大的政策。“藥占比考核，是醫(yī)院剔除‘關(guān)系沒(méi)做到位’的藥品的借口。它像一道圍墻，反而保護(hù)了圍墻內(nèi)的醫(yī)藥代表的利益�！彼f(shuō)。
圍墻之內(nèi)，醫(yī)生和醫(yī)藥代表們?nèi)绾巍敖Y(jié)盟”？
當(dāng)初藥占比考核政策出臺(tái)時(shí)，張強(qiáng)代理的一些藥品也遭遇了被醫(yī)院掃地出門的窘境。他記得，忽然某個(gè)月，醫(yī)院就不進(jìn)這種藥了，去打聽消息，醫(yī)院的人說(shuō)，因?yàn)樗幷急瓤己�，這種藥暫時(shí)不用了。這個(gè)“暫時(shí)”有多久，誰(shuí)也說(shuō)不好�！叭绻ゾo去跑跑關(guān)系，或許還可以擠進(jìn)去，但如果關(guān)系不夠硬，就永遠(yuǎn)進(jìn)不去了�！�
張強(qiáng)回憶，那段時(shí)期，他也曾想努力讓自己代理的藥進(jìn)入更多的醫(yī)院，但難度加大了許多。有的醫(yī)院說(shuō)，藥品要先出一個(gè)才能進(jìn)；有的醫(yī)院的藥事委員會(huì)遲遲不開，無(wú)限期地推遲新藥進(jìn)醫(yī)院的速度。
但醫(yī)院不可能和所有藥品劃清界限。另一些張強(qiáng)代理的藥品，因?yàn)樗歪t(yī)院的關(guān)系足夠好，卻完全不受影響。一些和張強(qiáng)關(guān)系好的醫(yī)院，甚至和他互通信息�！澳愕乃庍@個(gè)月用量進(jìn)入前十名了，下個(gè)月少發(fā)點(diǎn)”。
甚至有些省的一些醫(yī)院，根本不在乎藥占比考核，超出一些醫(yī)院大不了就接受罰款。醫(yī)院為何如此“氣壯”？道理出奇的簡(jiǎn)單：醫(yī)院會(huì)將某種“墻內(nèi)”的藥品，制定更高的回扣，在向生產(chǎn)廠家結(jié)算藥費(fèi)時(shí)直接扣除�！搬t(yī)院給藥企的回款少給5%，就把超紅線的罰款補(bǔ)償回來(lái)了�！睆垙�(qiáng)解釋道。
“和藥品銷售帶來(lái)的利潤(rùn)尤其是私下的回扣所得相比，罰款太不值一提了�！睆垙�(qiáng)說(shuō)。
如此一來(lái)，進(jìn)入“墻內(nèi)”藥企在與醫(yī)院和醫(yī)生“結(jié)盟”后，其藥品的用量日益增大；而擠不進(jìn)“墻內(nèi)”的藥企，則越發(fā)難以進(jìn)場(chǎng)�！皣鷫锩娴暮荛_心，圍墻外面的很難過(guò)�！�
利益固化后，醫(yī)院用藥亦日益固化，合理用藥又何從談起？
藥占比，后續(xù)醫(yī)改政策的障礙
頗具諷刺意味的是，30%的藥占比紅線不但在被監(jiān)管者的層面屢屢被突破或繞過(guò)，即便在政策制定者那里，也居然構(gòu)成了一種障礙。
“不得以藥占比為借口不執(zhí)行”，成為近年醫(yī)改政策中頻繁出現(xiàn)的詞語(yǔ)。
2018年，新成立的國(guó)家醫(yī)保局開展抗癌藥品醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)談判，17種抗癌藥被納入醫(yī)保報(bào)銷目錄�？拱┧幤穬r(jià)格較高，為防止醫(yī)院限于藥占比控制而棄用這17種抗癌藥，國(guó)家醫(yī)保局與衛(wèi)健委特地制定了實(shí)施細(xì)則，強(qiáng)調(diào)這些藥品不納入藥占比考核。
2018年末，國(guó)家醫(yī)保局推出的另一項(xiàng)新政——“4+7”帶量采購(gòu)中，也特地附加提出，帶量采購(gòu)的中標(biāo)藥品不納入藥占比考核。
取消藥占比，首先感到輕松的是醫(yī)院。李院長(zhǎng)認(rèn)為，針對(duì)疑難病癥尤其是腫瘤癌癥，醫(yī)生們?cè)陂_藥上不會(huì)再那么小心翼翼了。但他認(rèn)為，即便如此，醫(yī)院也不敢進(jìn)太多納入醫(yī)保的抗癌藥——因?yàn)獒t(yī)保總量控制并未改變�！皟r(jià)格高的藥，還是會(huì)占醫(yī)保大盤子中的比例�！�
多年來(lái)習(xí)慣從政策縫隙中尋找生存機(jī)會(huì)的醫(yī)藥代表張強(qiáng)，則承認(rèn)此次取消藥占比后，藥費(fèi)難以有大的增長(zhǎng)。
在醫(yī)藥代理商看來(lái)，近年來(lái)國(guó)家打壓藥費(fèi)的政策異常嚴(yán)格，而且政策制定者越來(lái)越“懂行”了。比如，在上一輪藥占比控制中迎來(lái)畸形發(fā)展的輔助用藥，下一步將面臨嚴(yán)格管制。
2018年12月，國(guó)家向回扣巨大、效用有限的輔助用藥領(lǐng)域開刀，衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，令各省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度使用金額由高到低，上報(bào)不少于20個(gè)通用名的藥品目錄，國(guó)家將據(jù)此制定輔助用藥目錄。此份目錄相當(dāng)于未來(lái)醫(yī)院用藥的負(fù)面清單，目錄內(nèi)的藥品將成為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，用量和價(jià)格或?qū)⒚媾R大幅調(diào)整。
2019年春節(jié)期間，一份國(guó)家衛(wèi)健委藥政司起草的“藥品使用監(jiān)測(cè)和臨床評(píng)價(jià)”的函件在業(yè)界廣泛流傳，函件提出一個(gè)大方向：逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥監(jiān)測(cè)。業(yè)內(nèi)猜測(cè)這將是輔助用藥面臨的又一殺手锏。
但對(duì)于未來(lái)，李院長(zhǎng)依然沒(méi)有多大的把握，他的短暫的輕松很快就被憂慮取代：取消藥占比，只是叫停了一個(gè)走向畸形的舊政策，但未來(lái)如何合理用藥，依然是一個(gè)漫長(zhǎng)的、答案不明的過(guò)程；在國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的不合理用藥進(jìn)行諸多限制后，醫(yī)院能否能找到合理的盈利方式？如果醫(yī)生的收入沒(méi)有得到合理補(bǔ)償，當(dāng)前的新政策最終是否又會(huì)像藥占比考核那樣，演化為無(wú)效乃至而畸形的結(jié)果？
這仍是公立醫(yī)院院長(zhǎng)們腦中，一道繞不過(guò)去的問(wèn)題。