自3月18日廈門開出國(guó)家“4+7” 城市集采中選藥品的第一張?zhí)幏介_始，帶量采購(gòu)試點(diǎn)駛?cè)肟燔嚨馈?/p>
4月3日的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議稱，截至4月1日，全國(guó)11個(gè)城市已全部正式啟動(dòng)實(shí)施試點(diǎn)工作，試點(diǎn)城市患者和醫(yī)�；鹚庂M(fèi)負(fù)擔(dān)顯著降低。
記者獲悉，在藥企所關(guān)心的“用量保證”方面，試點(diǎn)城市的中選藥品采購(gòu)量超過(guò)預(yù)期，有個(gè)別藥品的采購(gòu)量在一些試點(diǎn)城市中甚至已經(jīng)達(dá)到了合同量的數(shù)倍。
國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出，要完善集中采購(gòu)制度，加強(qiáng)中標(biāo)藥品質(zhì)量監(jiān)管和供應(yīng)保障，實(shí)現(xiàn)降價(jià)惠民。認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)全面推開。
親手打造了醫(yī)改“三明模式”的福建省三明市人大常委會(huì)主任詹積富表示，下一步對(duì)于治療所必需的藥品都應(yīng)該盡快推行帶量采購(gòu)，擠壓藥品價(jià)格虛高空間，以減輕群眾負(fù)擔(dān)。
北京大學(xué)藥學(xué)院教授江濱認(rèn)為，帶量采購(gòu)擴(kuò)大試點(diǎn)或全面推開，所面臨的難點(diǎn)是對(duì)藥品質(zhì)量全品種全過(guò)程、臺(tái)賬式的高壓監(jiān)管，隨著帶量采購(gòu)品種數(shù)量的增加，如何建立高效長(zhǎng)效的監(jiān)管機(jī)制是關(guān)鍵。
試點(diǎn)城市保障采購(gòu)量
在4月3日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)表示，推進(jìn)國(guó)家藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，要采取更加合理的方式，注重精算，把賬算細(xì)。這樣既有利于醫(yī)�？沙掷m(xù)，又有利于減輕患者負(fù)擔(dān)。
詹積富三個(gè)月前剛剛從福建省醫(yī)療保障局局長(zhǎng)之位卸任。本月9日，在武漢健博會(huì)“醫(yī)改新政下的機(jī)遇與挑戰(zhàn)”高峰論壇上，這位醫(yī)改旗手表示，回扣是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保領(lǐng)域的“癌癥”，是引發(fā)醫(yī)生不正確醫(yī)療行為的主要原因。
在詹積富看來(lái)，醫(yī)改本質(zhì)上就是一場(chǎng)反腐敗斗爭(zhēng)，長(zhǎng)期的藥品耗材腐敗鏈條綁架了醫(yī)療。 “三明模式”便是從打破藥品利益鏈來(lái)作為醫(yī)改突破口，大幅度壓低藥品及耗材價(jià)格，找到了改革紅利的來(lái)源。
詹積富在接受記者采訪時(shí)表示，現(xiàn)在國(guó)家醫(yī)保局推行的帶量采購(gòu)試點(diǎn)與三明市2012年的藥品采購(gòu)制度改革本質(zhì)上是一樣的，都是以量來(lái)?yè)Q價(jià)，“帶量采購(gòu)的量是指具體的數(shù)量，三明的量是指全市總體的用藥量”。
江濱認(rèn)為，始于2012年的醫(yī)改三明模式是國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)試點(diǎn)的1.0版，在帶量采購(gòu)、預(yù)付貨款、最低價(jià)獨(dú)家中標(biāo)等方面有共同之處，但帶量采購(gòu)試點(diǎn)與當(dāng)年三明模式的最大不同在于現(xiàn)在以一致性評(píng)價(jià)為前提，“這樣就不會(huì)產(chǎn)生劣幣驅(qū)逐良幣的效應(yīng)”，在確保中選藥品質(zhì)量、供應(yīng)和使用方面，也都有配套措施。一致性評(píng)價(jià)能簡(jiǎn)化藥品采購(gòu)、醫(yī)保支付和合理用藥決策。
1月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》，明確按照試點(diǎn)地區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度藥品總用量的60%～70%估算采購(gòu)總量；招采合一，保證使用，有效壓縮企業(yè)銷售費(fèi)用；同時(shí)保證回款，降低交易成本。醫(yī)�；鹪诳傤~預(yù)算的基礎(chǔ)上，按不低于采購(gòu)金額的30%提前預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有條件的城市可試點(diǎn)醫(yī)保直接結(jié)算。
“以量換價(jià)”是帶量采購(gòu)的核心，企業(yè)最關(guān)心是如何實(shí)現(xiàn)“用量保證”。地方政府的實(shí)施細(xì)則均在這一方面作出了明確規(guī)定，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購(gòu)數(shù)據(jù)、完成情況按月進(jìn)行監(jiān)測(cè)、總結(jié)，確保1年內(nèi)完成合同用量。
記者了解到，帶量采購(gòu)落地這半個(gè)月來(lái)，試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中標(biāo)藥品的采購(gòu)量已經(jīng)超出預(yù)期，有個(gè)別藥品的采購(gòu)量甚至已經(jīng)達(dá)到了合同量的數(shù)倍。
控費(fèi)降價(jià)是大勢(shì)所趨
“4+7”帶量采購(gòu)全面落地、國(guó)家醫(yī)保局宣布年內(nèi)實(shí)施醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整、國(guó)家衛(wèi)健委宣布制定全國(guó)性輔助用藥目錄等政策，對(duì)于醫(yī)藥行業(yè)正在產(chǎn)生著深刻的影響。
中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)�；鸶咚僭鲩L(zhǎng)期已經(jīng)結(jié)束了，這一趨勢(shì)決定了當(dāng)前和今后控費(fèi)的嚴(yán)峻形勢(shì)，即使沒(méi)有“4+7”帶量采購(gòu)，醫(yī)院對(duì)藥品支付能力的下降也會(huì)對(duì)于醫(yī)藥市場(chǎng)產(chǎn)生同樣的影響。三明之所以成為醫(yī)改模范，主要原因就是窮則思變。2012年改革之前，三明醫(yī)保基金虧損嚴(yán)重，醫(yī)患矛盾突出。圍繞醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，獲得了“藥價(jià)下降、醫(yī)務(wù)人員收入增加、醫(yī)保扭虧為盈”三贏。
詹積富認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)了“四贏”，通過(guò)斬?cái)嗨幤坊乜鄣幕疑骀湥幤笠材芨訉Ｗ⒂趧?chuàng)新。“一桌麻將四個(gè)人都贏了，那輸了的是誰(shuí)呢？就是‘牌桌’之下300多萬(wàn)的醫(yī)藥代表�！闭卜e富說(shuō)，降藥價(jià)必須“圍剿”醫(yī)藥代表，讓醫(yī)生不再有拿回扣的機(jī)會(huì)。
江濱認(rèn)為，隨著國(guó)家鼓勵(lì)創(chuàng)新藥政策的落地，越來(lái)越多的創(chuàng)新品種審批上市、通過(guò)國(guó)家談判進(jìn)入醫(yī)保和放量使用，會(huì)對(duì)醫(yī)�；饚�(lái)很大壓力，因此控費(fèi)將是國(guó)家的長(zhǎng)期政策，降藥價(jià)是控費(fèi)的手段之一，降低藥價(jià)較為合理科學(xué)的方法便是降低藥品采購(gòu)中不合理的制度成本。
江濱研究認(rèn)為，當(dāng)前不合理的制度成本是在40%～60%之間，帶量采購(gòu)中選品種平均降幅52%，現(xiàn)在擠出的基本都是制度成本，并沒(méi)有要求企業(yè)降低自己的利潤(rùn)，對(duì)企業(yè)的總體影響不應(yīng)該太大。而且，中標(biāo)帶量采購(gòu)之后，企業(yè)也不用擔(dān)心不給回扣就沒(méi)有采購(gòu)量。
3月18日上午，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院開出了國(guó)家“4+7” 城市集采中選藥品的第一張?zhí)幏�。處方藥為�?+7”中選品種之一的恩替卡韋，新售價(jià)為17.36元/盒（28片/盒）。而在這一新政實(shí)施之前，恩替卡韋的原研藥品價(jià)格為175.68元/盒（7片/盒）。
正大天晴的恩替卡韋是此次帶量采購(gòu)的降價(jià)明星，降價(jià)幅度超過(guò)90%。第一財(cái)經(jīng)記者從廈門了解到，此前正大天晴在廈門市場(chǎng)占有率較低，當(dāng)?shù)鼗颊咭猿员容^貴的原研藥為主，帶量采購(gòu)試點(diǎn)讓正大天晴打開了福建市場(chǎng)。
江濱在對(duì)企業(yè)的調(diào)研和訪談中還發(fā)現(xiàn)，企業(yè)對(duì)于帶量代購(gòu)的“表達(dá)”非理性，但行為是理性的，之前市場(chǎng)有擔(dān)憂企業(yè)降價(jià)沒(méi)錢做研發(fā)了，但實(shí)際上大型藥企立項(xiàng)是去年同期的兩倍左右，未來(lái)應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)注冊(cè)環(huán)節(jié)信息的透明度，完善創(chuàng)新藥物市場(chǎng)準(zhǔn)入政策體系，引導(dǎo)企業(yè)理性研發(fā)行為。
詹積富認(rèn)為，下一步國(guó)家醫(yī)保局還需盡快構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的藥械采購(gòu)、配送、結(jié)算一體化平臺(tái)，內(nèi)含采購(gòu)系統(tǒng)、結(jié)算支付系統(tǒng)、監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付價(jià)（標(biāo)準(zhǔn)），使其成為具有大數(shù)據(jù)、大容量、大平臺(tái)和高效監(jiān)管的采購(gòu)平臺(tái)。
“有了這個(gè)平臺(tái)之后，醫(yī)保局手中就有了‘撒手锏’�！闭卜e富說(shuō)，任何生產(chǎn)企業(yè)包括跨國(guó)公司，如果敢賄賂醫(yī)生，賄賂院長(zhǎng)，那么該廠家的藥品耗材就不上了全國(guó)的統(tǒng)一平臺(tái)。
此外，這個(gè)平臺(tái)還能確定藥品耗材全國(guó)最高銷售限價(jià)，確定藥品耗材讓不讓進(jìn)全國(guó)醫(yī)保目錄，以及確定全國(guó)藥品耗材醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)（支付標(biāo)準(zhǔn)）。
完善醫(yī)院醫(yī)生利益補(bǔ)償機(jī)制
詹積富認(rèn)為，這么多年藥品耗材的價(jià)格沒(méi)有辦法實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)主導(dǎo)，越改越貴，根本原因是幾萬(wàn)家醫(yī)院是藥品采購(gòu)權(quán)的實(shí)際控制者，但它們不是埋單者。點(diǎn)菜者和埋單者的責(zé)任不一致是市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制在醫(yī)藥領(lǐng)域“英雄沒(méi)有用武之地”的根本原因。
詹積富表示，當(dāng)前最重要的就是政府要通過(guò)改革讓醫(yī)院、醫(yī)生和老百姓站在競(jìng)爭(zhēng)的同一端，與站在另一端的來(lái)自全國(guó)乃至全球的醫(yī)藥企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，這才是符合老百姓利益的競(jìng)爭(zhēng)格局。
詹積富認(rèn)為，要用“騰籠換鳥”式動(dòng)態(tài)調(diào)整、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療收入“含金量”，提高醫(yī)務(wù)人員的合法陽(yáng)光收入。
福建三明所建立的“超支自負(fù)、結(jié)余留用”機(jī)制，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品采購(gòu)的主體，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)、采購(gòu)聯(lián)合體或以片區(qū)為單位進(jìn)行聯(lián)合采購(gòu)，降低藥品耗材采購(gòu)成本收益歸醫(yī)院，調(diào)動(dòng)醫(yī)院主動(dòng)降低藥品采購(gòu)價(jià)格的積極性和主動(dòng)遏制醫(yī)生收受藥品回扣的積極性。
三明市醫(yī)改數(shù)據(jù)顯示，2012年至2018年，藥品耗材7年累計(jì)節(jié)約了73.6億元的紅利，其去向包括：醫(yī)�；鸷屠习傩盏美�55.25億元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)比改革前的運(yùn)行模式還增加得利18.35億元。
北京大學(xué)藥學(xué)院教授江濱認(rèn)為，“4+7”集采試點(diǎn)工作中，結(jié)余留用及各類改革獎(jiǎng)補(bǔ)金是補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的過(guò)渡性辦法，“騰籠換鳥”、醫(yī)藥價(jià)格聯(lián)動(dòng)才是長(zhǎng)效機(jī)制，三明通過(guò)其改革實(shí)踐，走出了一條路，是個(gè)活樣本，值得學(xué)習(xí)和借鑒。
詹積富說(shuō)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)是提高效率的最佳手段。現(xiàn)在的醫(yī)院不是真正意義上藥品采購(gòu)的市場(chǎng)主體，只是取代了老百姓的藥品采購(gòu)權(quán)而已。醫(yī)院擁有對(duì)患者用藥的絕對(duì)話語(yǔ)權(quán)和采購(gòu)決定權(quán)，還可以價(jià)格高低作為基數(shù)按比例拿促銷回扣，卻又不要花自己的錢，因此本質(zhì)上是一種既強(qiáng)買又強(qiáng)賣的銷售代理人。
“在沒(méi)有辦法解決醫(yī)院只管采購(gòu)的決定權(quán)和銷售權(quán)而又不承擔(dān)買單責(zé)任的情況下，由患者自己和醫(yī)院、醫(yī)藥代表博弈完全是一句空話�！闭卜e富直言，因此首先必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)院是一個(gè)名副其實(shí)的藥品采購(gòu)者，藥品成為醫(yī)療成本，把藥品和治療費(fèi)打包起來(lái)作為患者的看病價(jià)格，理論上說(shuō)（實(shí)際不一定，醫(yī)生有自己的利益考慮）醫(yī)院才會(huì)去買對(duì)不買貴，才會(huì)去談價(jià)格，醫(yī)院才有可能真正成為在藥品市場(chǎng)上“只買對(duì)的不買貴的”的購(gòu)買者。