家住廣州的女孩趙琦是一名乙肝患者，她一直保守著這個(gè)秘密。與健康的同齡人相比，她每月要多花費(fèi)1500元購買抗乙肝病毒的藥品，以保證自己和周圍的人看上去一樣健康。

　　然而如今，她不得不向朋友說出自己的病情：“雖然怕受歧視，但知道就知道吧，面子沒有吃藥重要。”

　　今年5月20日，趙琦在乙肝患者組織億友公益的群中聽說，治療慢性乙肝的一線藥物—替諾福韋酯經(jīng)過國家藥品價(jià)格談判首批試點(diǎn)降價(jià)67%，月均藥品費(fèi)用由約15 0 0元直降至約490元。

　　國家衛(wèi)計(jì)委原本要求，各地要在6月底前完成談判藥品與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付政策的銜接，集中掛網(wǎng)采購。然而，等了兩個(gè)月，和趙琦一樣的很多乙肝患者，在各自所在的城市問了醫(yī)生，去了藥店，還是沒能買到降價(jià)的替諾福韋酯。

　　趙琦只得將病情告訴在已降價(jià)省份的朋友，請(qǐng)他們幫自己買藥。

　　談判已成一半省份還未降價(jià)

　　對(duì)和趙琦一樣需要依靠高價(jià)藥品控制病情的中國病人來說，“國家藥品價(jià)格談判”無疑本該是巨大福音。

　　 “國家藥品價(jià)格談判”簡而言之，就是一場(chǎng)以“市場(chǎng)換藥價(jià)”的談判。談判的藥品都是專利藥或者專利期已過的獨(dú)家生產(chǎn)藥，由于缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，價(jià)格居高不下。政府通過談判降低藥價(jià)，藥企雖然價(jià)格上讓了利，但談判藥品有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)先采購和使用權(quán)，同時(shí)納入醫(yī)保進(jìn)入醫(yī)療保障體系，由此獲得更大的市場(chǎng)。

　　既是利益交換，也是多方共贏，中國首次開展的國家藥品談判就讓市場(chǎng)需求極高的乙肝、癌癥治療藥品替諾福韋酯、�？颂婺�、吉非替尼大幅降價(jià)，降幅分別是67%、54%、55%。

　　但令趙琦們困惑的是，降價(jià)政策的落地速度比官方早先提出的慢許多。

　　7月22日，國家衛(wèi)計(jì)委在官網(wǎng)上公布了各地將談判藥品納入各類醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用范圍的進(jìn)展情況，截至21日，只有14省份將談判藥品納入城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、大病保險(xiǎn)等各類醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用范圍。

　　也就是說，由英國葛蘭素史克公司（G SK ）生產(chǎn)的替諾福韋酯只在14個(gè)省份，與當(dāng)?shù)氐闹辽僖环N醫(yī)保政策銜接后，開始降價(jià)；而在其他省份則仍然執(zhí)行原價(jià)，或者“由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)談判議定采購價(jià)格”。

　　只要這些省份未將談判藥品納入至少一種醫(yī)保類別，這些省份的患者就無緣享受國家藥品談判的“惠民福利”。趙琦和她的乙肝“戰(zhàn)友”（乙肝患者之間的稱呼）未能在廣東買到降價(jià)替諾福韋酯的原因正在于此。

　　作為用藥大省和醫(yī)保大省，廣東的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已經(jīng)整合，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保全部由廣東省人社廳一個(gè)部門主管。然而，至今尚無一項(xiàng)醫(yī)保與談判藥品銜接，降價(jià)也無法落地。

　　坐火車坐飛機(jī)跨省去買藥

　　在全國各省中，云南無疑走在了最前。云南省衛(wèi)計(jì)委6月3日率先出臺(tái)文件，要求云南各地在6月中旬前，落實(shí)新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)醫(yī)保報(bào)銷并掛網(wǎng)集中采購。這意味著，即使沒有納入城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，云南市場(chǎng)上三種談判藥也普遍降價(jià)。

　　云南成為國內(nèi)首個(gè)落實(shí)國家談判藥品集中采購的省份。這一消息引起了全國各地乙肝患者的關(guān)注。幾天后，趙琦就托云南的朋友幫她買藥，為此，她不惜揭開了自己的隱私，第一次告訴她的這個(gè)朋友，自己是一名多年的慢性乙肝患者。

　　 “雖然怕受歧視，但知道就知道吧，面子沒有吃藥重要，”趙琦說，為了托人買藥，她的朋友先去醫(yī)院找醫(yī)生開處方，然后再去外面的藥店買，“一次只能買一盒，只夠吃一個(gè)月�！�

　　最近，安徽省藥價(jià)降低的消息又在乙肝貼吧和患者圈中不脛而走。家住河南南陽的乙肝患者尹時(shí)光看到消息，立馬在網(wǎng)絡(luò)上問醫(yī)院的醫(yī)生確認(rèn)。

　　當(dāng)天，他就買了K字頭的火車，夜里10：40從南陽坐了將近8個(gè)小時(shí)的火車硬臥，在25日周一一早6點(diǎn)半到達(dá)合肥。來回將近300元的路費(fèi)，則由他的乙肝戰(zhàn)友們（乙肝患者之間的稱呼）“承包”了。

　　 “一個(gè)人坐火車去買藥，內(nèi)心感慨頗多�！币鼤r(shí)光在群里一邊問，一邊感慨。他也是“90后”，去年剛畢業(yè)，現(xiàn)在從事室內(nèi)設(shè)計(jì)。

　　2年前，他還在大學(xué)讀書，就開始服用替諾福韋酯，一年藥費(fèi)就要2萬元。為了找一份不需要體檢的工作，他留在了南陽，沒有去大城市。

　　25日一早，尹時(shí)光又在群里招呼“戰(zhàn)友”們：“去合肥買替諾，有需要帶的戰(zhàn)友說一聲”。安徽公立醫(yī)院藥品零加成后，替諾福韋酯的售價(jià)490元，完全按照國家談判的價(jià)格執(zhí)行。而他所在的南陽當(dāng)?shù)�，還是1470元原價(jià)。

　　群里的“戰(zhàn)友”則埋怨，“很多地方都還沒有降”，“磨磨蹭蹭，看人家云南那力度，說降就降”。有患者則在群里問：可以一次帶十瓶嗎？尹時(shí)光自己則說，“如果可以我要買20瓶”。

　　20瓶藥可以吃20個(gè)月，按照南陽的未降價(jià)的價(jià)格，就是29400元，如果能以490元/瓶的價(jià)格從安徽買到，就是9800元，一下子就省了將近2萬元。

　　某省衛(wèi)計(jì)委藥政處的一個(gè)工作人員還反映，湖北有一個(gè)患者甚至坐飛機(jī)去最早開始降價(jià)的云南買藥，“算上飛機(jī)票還是便宜”。

　　由于乙肝是慢性病，目前沒有特效藥，確診后就需要長期服用抗病毒藥物治療，不能隨便停藥，一個(gè)療程短則4年，長則終身。趙琦也給自己算了一筆賬：“如果替諾福韋酯吃上十年，她能省下10萬元，在老家可以交首期了”，她開玩笑說。

　　 “這個(gè)世界不僅有房奴，還有藥奴�！币腋位颊逳 G O億友公益李超對(duì)南都記者說。

　　尹時(shí)光到了安徽某醫(yī)院，“醫(yī)生上來問我，我說最少也要開15瓶藥”。醫(yī)生起初不同意，說最多只能開半年的藥。尹時(shí)光解釋，自己坐火車是特意來合肥，幫自己和患者朋友買藥的，醫(yī)生也理解患者不容易。

　　后來，尹時(shí)光找“戰(zhàn)友”，拿另外一個(gè)身份證號(hào)再次掛號(hào)，這才開了15瓶藥，給自己7瓶，其他的帶給另外3個(gè)患者。

　　趙琦和尹時(shí)光在一個(gè)群里，只剩下9顆藥的她，本想托另一個(gè)降價(jià)省份的朋友幫她帶藥，因?yàn)椴幌肼闊┩�一個(gè)朋友。這下，正好尹時(shí)光出面，幫她解決了后面兩個(gè)月吃藥的困難。

　　追問

　　1、衛(wèi)計(jì)委砍價(jià) 人社管醫(yī)保 降價(jià)誰負(fù)責(zé)？

　　不到一半的省份真正降價(jià)落地，這其實(shí)出乎了首次國家談判的牽頭者、國家衛(wèi)計(jì)委藥政司的預(yù)料。

　　只有新疆將藥品納入了城鎮(zhèn)醫(yī)保

　　即使在已經(jīng)將替諾福韋酯、吉非替尼和埃克替尼與至少一類醫(yī)保銜接的14個(gè)省份中，除新疆之外，其他省份都只納入“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”的報(bào)銷范圍，而城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)都未納入—醫(yī)藥行業(yè)稱之為“農(nóng)村包圍城市”。

　　一個(gè)可能的原因或許在于，在城鄉(xiāng)醫(yī)保還未整合的省份，新農(nóng)合是衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)主管的醫(yī)�；�金，而城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的管理權(quán)在人社系統(tǒng)。

　　值得一提的是，截至7月25日，此前先期完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的8個(gè)省份（天津、上海、重慶、廣東、山東、浙江、寧夏和青海）都還未有所動(dòng)作。原因是這些省份所有的醫(yī)保都由人社部門統(tǒng)一管理。上述省份一位衛(wèi)計(jì)委藥政處工作人員坦言，“感覺自己沒有決定權(quán)力”，推動(dòng)藥價(jià)談判落地“真的很難”。因?yàn)闆]有任何一項(xiàng)醫(yī)保政策與談判藥品銜接，這些省份的降價(jià)暫時(shí)落空。

　　云南半個(gè)月為患者省下百萬

　　衛(wèi)計(jì)委牽頭的藥價(jià)談判，新農(nóng)合率先與之銜接，也在意料之中。由于是國家衛(wèi)計(jì)委藥政司牽頭的談判，這項(xiàng)工作的落地要落到各省衛(wèi)計(jì)委的藥政處身上。

　　云南在6月3日率先出臺(tái)文件，先期將談判藥品納入新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷范圍。此后，海南、黑龍江、遼寧、廣西、江西、貴州、江蘇等地大體都沿襲了這樣的思路。

　　6月15日正式實(shí)施后，只半個(gè)月，云南乙肝藥采購了827盒，給患者省下了80多萬，吉非替尼也采購了132盒，省下了34.87萬元。

　　廣東落地“立即啟動(dòng)做不到”

　　據(jù)南都記者了解到，在掛網(wǎng)采購之前，云南省衛(wèi)計(jì)委藥政處也同當(dāng)?shù)厝松鐝d醫(yī)保管理部門進(jìn)行協(xié)商，爭(zhēng)取將談判藥品納入另外兩項(xiàng)醫(yī)保的合規(guī)報(bào)銷范圍。然而，人社部門雖然也很支持，但給出的答復(fù)卻是“要等待國家人社部的意見”。南都記者致電云南省人社廳醫(yī)療生育保險(xiǎn)處，詢問是否近期有可能將談判藥品納入醫(yī)保，對(duì)方答復(fù)“暫無時(shí)間表”。

　　于是，藥品談判的落實(shí)問題，成為一個(gè)難以打通部門間橫向合作的“新現(xiàn)象、老問題”。

　　一名知情人士告訴南都記者，廣東相關(guān)落實(shí)文件都已經(jīng)會(huì)簽完成，但關(guān)于醫(yī)保銜接的部分，人社部門簽下來的文件“非常空洞”。2013年，廣東已將三大醫(yī)保整合到人社部門統(tǒng)一管理。

　　這名知情人士還告訴南都，廣東人社廳有關(guān)部門向廣東省衛(wèi)計(jì)委表示，要等待上級(jí)部門的政策，“立即啟動(dòng)做不到”，有望下半年推進(jìn)。

　　2、談判藥品是“納入”還是“銜接”醫(yī)保？

　　在采訪中，一部分地方醫(yī)保部門覺得藥價(jià)談判的事“與己無關(guān)”。

　　南都記者致電多省人社廳相關(guān)處室，詢問是否近期有計(jì)劃納入相關(guān)醫(yī)保，青海省人社廳醫(yī)保處的一個(gè)工作人員答復(fù)南都記者稱，“藥價(jià)談判的這個(gè)事情在衛(wèi)計(jì)委那，都?xì)w他們管，我們沒有介入”。

　　山西省人社廳醫(yī)保處工作人員也表示，“還沒開展”。廣西自治區(qū)人社廳醫(yī)保處也稱藥價(jià)談判相關(guān)工作非其職能范圍，拒絕接受采訪。

　　華東某省人社廳的工作人員甚至表示，“國家藥品談判只是藥品招標(biāo)采購的一種方式，與醫(yī)保銜接的關(guān)系不是很大�！�

　　 “等待上級(jí)部門指示”，這也是多省份人社部門暫未將談判藥品納入職工和居民醫(yī)保的一個(gè)理由。

　　然而，地方衛(wèi)計(jì)委的工作人員則和南都記者強(qiáng)調(diào)，今年5月18日印發(fā)的7部委《關(guān)于做好國家談判藥品集中采購的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)[2016]19號(hào)）經(jīng)過了人社部門的會(huì)簽、蓋章。人社部也是國家藥品談判聯(lián)席會(huì)議的成員。

　　上述《通知》確實(shí)提出，“完善醫(yī)保支付范圍管理辦法，做好國家藥品談判試點(diǎn)與醫(yī)保支付政策銜接”，但正如不少地方醫(yī)保部門指出的，“沒有明確說談判藥品就要納入醫(yī)�！薄Ｔ谒麄兛磥�，“銜接”是“銜接”，“納入”是“納入”，并不是一回事。

　　一名接近談判的人士告訴南都記者，雖然文件上的表述模糊，但企業(yè)方面理解中國當(dāng)下的國情現(xiàn)實(shí)，也愿意積極配合國家藥品談判，做出讓步—談判藥只要納入一種醫(yī)保，即“銜接”而非“全面納入所有醫(yī)保”，就可以在這個(gè)省降價(jià)采購供應(yīng)。

　　實(shí)際上，在國家衛(wèi)計(jì)委辦公廳5月17日下發(fā)的《關(guān)于公布國家藥品價(jià)格談判結(jié)果的通知》中其實(shí)也明確從3個(gè)層面解釋了這一銜接的思路：

　　首先是“已經(jīng)將談判藥品納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍的地區(qū)，要進(jìn)一步鞏固完善醫(yī)保制度和支付方式”；其次是“尚未確定的地區(qū)，要抓緊做好與相關(guān)醫(yī)保政策銜接”；第三是“確有困難的地區(qū)，可首先從大病保險(xiǎn)（重大疾病保障）做起。”

　　不過，某地方人社廳醫(yī)保處工作人員又說，515號(hào)文是衛(wèi)計(jì)委自己系統(tǒng)發(fā)的文件，和人社部門沒有關(guān)系。

　　在此情勢(shì)下，已經(jīng)將談判藥物納入新農(nóng)合的地方醫(yī)保部門就會(huì)顯得動(dòng)力不足：因?yàn)樗巸r(jià)降低的任務(wù)已經(jīng)完成，而沒有動(dòng)起來的部門則直接導(dǎo)致價(jià)格降不了，讓患者不得不為了低價(jià)“跨省去買藥”。

　　3、納進(jìn)醫(yī)保目錄 基金承受力不夠？

　　國家衛(wèi)計(jì)委藥政司一名工作人員向南都表示，從目前的情況看，地方似乎是在將國家層面談判的過程又走了一遍。

　　 “人社部門特別反感提納進(jìn)醫(yī)保目錄�！蔽鞑磕呈》菪l(wèi)計(jì)委藥政處一名工作人員告訴南都記者。華東某省人社廳醫(yī)保處的工作人員則向南都記者解釋，人社部門的醫(yī)保目錄，哪些藥能夠報(bào)銷，是有遴選的規(guī)則和程序的，而且要堅(jiān)持“保基本，廣覆蓋”，“并不是衛(wèi)計(jì)委牽頭藥品降價(jià)了，就可以進(jìn)醫(yī)保報(bào)銷”。

　　對(duì)于醫(yī)�；�金的承受能力是醫(yī)保部門的另一種擔(dān)心。四川省衛(wèi)計(jì)委藥政處也做過測(cè)算，乙肝用藥對(duì)新農(nóng)合基金沒有太大風(fēng)險(xiǎn)，但兩個(gè)抗腫瘤藥對(duì)新農(nóng)合基金的負(fù)擔(dān)較大。目前，四川只有乙肝藥替諾福韋酯納入新農(nóng)合。

　　據(jù)介紹，四川新農(nóng)合目前以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，對(duì)于一些極度貧困的地區(qū)，兩種抗腫瘤藥納入就會(huì)有基金不夠用的穿底風(fēng)險(xiǎn)。此外，醫(yī)保部門還擔(dān)心，納入醫(yī)保之后，可能會(huì)帶來誘導(dǎo)患者用藥水平增加，給基金帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)。

　　還有的地方醫(yī)保部門表示，藥品納入醫(yī)保要“兼顧公平”，“今天肺癌的藥進(jìn)來了，那明天還有白血病的，還有肝癌的”。

　　但衛(wèi)生部門的工作人員則針鋒相對(duì)指出，早在談判之前，8個(gè)省份就已經(jīng)將抗腫瘤藥物吉非替尼、�？颂婺峒{入了醫(yī)保“當(dāng)時(shí)怎么沒有難度？”

　　丁香園Insight藥品數(shù)據(jù)庫顯示，即使這些省份將兩種抗癌藥納入了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保，之前也幾乎按照原價(jià)采購。

　　比如寧夏自治區(qū)2013年采購吉非替尼的中標(biāo)價(jià)是（250m g×10片/盒，商品名易瑞沙）就是4950元。談判后，該藥品同劑型降至2358元。浙江2014年采購貝達(dá)藥業(yè)的埃克替尼（125m g×21片/盒）也是以2753元的原價(jià)采購。

　　人社部門也有自己的考慮。青海省人社廳副廳長聶殿光告訴南都記者，除了已經(jīng)納入醫(yī)保的吉非替尼，另外兩種藥其中一種用藥量比較小，還在調(diào)研中，“下半年，人社部可能會(huì)調(diào)整醫(yī)保目錄，我們打算同醫(yī)保目錄一并調(diào)整�！�

　　解決之道

　　建議由醫(yī)保部門

　　牽頭藥價(jià)談判

　　在藥品行業(yè)的人看來，藥價(jià)談判開展是一次有意義的探索，使得之前在中國市場(chǎng)上銷售的創(chuàng)新藥只能通過等待幾年一次的醫(yī)保目錄更新才能進(jìn)入到報(bào)銷序列中的情況，有了通過藥價(jià)談判的方式得到解決的可能。

　　然而，這次由衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)的國家層面的藥價(jià)談判，距離 其 預(yù) 期 目 標(biāo) 仍 然 存 在距離，其中最為明顯的就是與醫(yī)保的對(duì)接。

　　河南省衛(wèi)計(jì)委藥政處處長孫威也在一次會(huì)議上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建議下一步藥價(jià)談判需要完善機(jī)制，人社部門也應(yīng)全程參與，不只是會(huì)簽。不然到最后來回折騰，效率太低，影響也不好。

　　一名衛(wèi)生系統(tǒng)的官員也表示，未來應(yīng)該“誰管醫(yī)保，誰來談判”，衛(wèi)計(jì)委藥政司道理講得再多，還是缺乏談判的利器，沒有籌碼。

　　一名參與談判的知情人士也說，公立醫(yī)院多年來遵循的一個(gè)基本用藥政策就是醫(yī)保藥品的使用要達(dá)到85%-90%的比例。藥企參與談判的目的，就是通過讓利換得進(jìn)入醫(yī)保目錄的市場(chǎng)空間。

　　 “目前的談判機(jī)制，沒有授權(quán)我們?nèi)フ劷祪r(jià)進(jìn)目錄�！鄙鲜鲋�情人士坦言，“作為一個(gè)談判策略，我們只能跟外企這樣說，你給一個(gè)醫(yī)保對(duì)接價(jià)格，我們?nèi)ネ苿?dòng)相關(guān)部門做好保障形式的對(duì)接�！�

　　沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室張方副教授說，到目前為止，我國對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品沒有專門的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定價(jià)機(jī)制。雖然，國內(nèi)藥價(jià)談判已經(jīng)施行了一段時(shí)間，但談判主體更多是醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)或藥品供應(yīng)商之間，“醫(yī)保機(jī)構(gòu)少有參與其中”。

　　不過，在人社部近日印發(fā)的《人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》也在深化醫(yī)保支付方式改革的框架下提出，規(guī)范各地醫(yī)保待遇調(diào)整權(quán)限，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，并“建立完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制”，對(duì)外釋放出推進(jìn)改革的信號(hào)。

　　 “目前難度大的是專利藥、孤兒藥和價(jià)值高的高價(jià)藥進(jìn)入醫(yī)保對(duì)醫(yī)保基金沖擊的問題，這也是談判的重點(diǎn)領(lǐng)域�！睆埛秸J(rèn)為，藥價(jià)問題與醫(yī)�；�金支付能力有著密切的關(guān)聯(lián)，“因此關(guān)乎藥價(jià)的談判主體必然需要有醫(yī)保部門參與�！保ㄎ闹汹w琦、尹時(shí)光等皆為化名）