醫(yī)保待遇清單管理如何影響醫(yī)藥市場
作者：財新網(wǎng) 來源:財新網(wǎng) 2019-8-2 
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而從服務支付標準來看，未來門診的混合支付模式和住院的DRG支付模式將在國家標準基礎上加以調整，各地形成自己的醫(yī)保支付標準。
這一方面是根據(jù)各地的經(jīng)濟水平和實際支付能力，另一方面也是根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療成本來做一個調整。由于服務標準的調整需要精細化管理能力的提升，這一過程相對藥品將緩慢一些。
第二，加深保障和提高統(tǒng)籌層次相結合。
首先，加深保障是重點。作為主要支付方的醫(yī)保覆蓋面重心明顯偏向住院、嚴重慢性病和大病，因為在這些方面的原有保障較弱，大病患者有因病致貧的風險。支付方在這些方面提高報銷比例將成為長遠的趨勢。
隨著對藥價的壓制，醫(yī)保結構性調整的一個最主要方面就是加深保障。從《意見》可以看到，在住院支付政策上，“對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用，職工醫(yī)�？傮w支付比例不低于80%，居民醫(yī)�？傮w支付比例不低于70%，不同級別醫(yī)療機構適當拉開差距（總體支付比例=統(tǒng)籌地區(qū)基金支付金額/政策范圍內醫(yī)療費用）。大病保險支付比例不低于60%”�！爸鸩饺∠蟛”ｋU的最高支付限額”。
隨著過去幾年醫(yī)保覆蓋面的擴大，醫(yī)保保障深度得到了很大提升，尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領域的保障幅度逐步加大。此次征求意見稿提出最終要取消大病保險的最高支付限額，這還是首次見諸文件，這代表在大病領域的保障將進一步加深，從而強化醫(yī)保覆蓋能力。
在門診支付待遇政策上，《意見》強調了門診統(tǒng)籌政策的發(fā)展，意味著門診統(tǒng)籌將成為下一個主要的政策工具。
“對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用，職工醫(yī)保實行門診費用統(tǒng)籌的地區(qū)政策范圍內支付比例不低于50%，居民醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的支付比例不低于50%”。這意味著職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷在不同醫(yī)院層級都要高于50%，而居民醫(yī)保的門診統(tǒng)籌只是在基層醫(yī)療支付比例不低于50%。由于職工醫(yī)保的繳納金額較高，其自身的支付能力也較強，居民醫(yī)保的繳納水平較低，長期依靠財政補貼，門診統(tǒng)籌集中在基層報銷，這有助于將病人更多留在當?shù)兀皇侵苯舆M入縣醫(yī)院這樣的機構。
“門診慢特病等特殊支付政策：把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等需要長期門診治療但達不到住院標準的特殊疾病，以及日間手術等在門診開展比住院更經(jīng)濟方便的部分醫(yī)療服務，可參照住院制定相應的管理和支付辦法�！�
由于中國醫(yī)保分為個帳和統(tǒng)籌兩部分，個帳主要覆蓋門診。但個帳資金相對有限，也無法發(fā)揮保險風險共濟的特點，一旦患有慢病和大病需要長期看病和服藥，病人的財務壓力很大。很多地區(qū)為了解決這個問題開通了門診慢病和門診大病，使用統(tǒng)籌資金為門診病人提供就診和治療。門診統(tǒng)籌按病種支付，主要集中在報銷治療和藥品。從門診慢病和門診大病的出發(fā)點來看，除了加大覆蓋以提高保障的深度，也有緩解和降低住院的意圖。由于很多藥品和治療手段在門診受到了較大的限制，才被迫去通過住院獲取，這提高了住院率，加大了醫(yī)保資金的支付壓力。
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