醫(yī)保待遇清單管理如何影響醫(yī)藥市場
作者：財新網(wǎng) 來源:財新網(wǎng) 2019-8-2 
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而從服務(wù)支付標準來看，未來門診的混合支付模式和住院的DRG支付模式將在國家標準基礎(chǔ)上加以調(diào)整，各地形成自己的醫(yī)保支付標準。
這一方面是根據(jù)各地的經(jīng)濟水平和實際支付能力，另一方面也是根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療成本來做一個調(diào)整。由于服務(wù)標準的調(diào)整需要精細化管理能力的提升，這一過程相對藥品將緩慢一些。
第二，加深保障和提高統(tǒng)籌層次相結(jié)合。
首先，加深保障是重點。作為主要支付方的醫(yī)保覆蓋面重心明顯偏向住院、嚴重慢性病和大病，因為在這些方面的原有保障較弱，大病患者有因病致貧的風險。支付方在這些方面提高報銷比例將成為長遠的趨勢。
隨著對藥價的壓制，醫(yī)保結(jié)構(gòu)性調(diào)整的一個最主要方面就是加深保障。從《意見》可以看到，在住院支付政策上，“對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費用，職工醫(yī)�？傮w支付比例不低于80%，居民醫(yī)�？傮w支付比例不低于70%，不同級別醫(yī)療機構(gòu)適當拉開差距（總體支付比例=統(tǒng)籌地區(qū)基金支付金額/政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用）。大病保險支付比例不低于60%”。“逐步取消大病保險的最高支付限額”。
隨著過去幾年醫(yī)保覆蓋面的擴大，醫(yī)保保障深度得到了很大提升，尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)域的保障幅度逐步加大。此次征求意見稿提出最終要取消大病保險的最高支付限額，這還是首次見諸文件，這代表在大病領(lǐng)域的保障將進一步加深，從而強化醫(yī)保覆蓋能力。
在門診支付待遇政策上，《意見》強調(diào)了門診統(tǒng)籌政策的發(fā)展，意味著門診統(tǒng)籌將成為下一個主要的政策工具。
“對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費用，職工醫(yī)保實行門診費用統(tǒng)籌的地區(qū)政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，居民醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支付比例不低于50%”。這意味著職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷在不同醫(yī)院層級都要高于50%，而居民醫(yī)保的門診統(tǒng)籌只是在基層醫(yī)療支付比例不低于50%。由于職工醫(yī)保的繳納金額較高，其自身的支付能力也較強，居民醫(yī)保的繳納水平較低，長期依靠財政補貼，門診統(tǒng)籌集中在基層報銷，這有助于將病人更多留在當?shù)�，而不是直接進入縣醫(yī)院這樣的機構(gòu)。
“門診慢特病等特殊支付政策：把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等需要長期門診治療但達不到住院標準的特殊疾病，以及日間手術(shù)等在門診開展比住院更經(jīng)濟方便的部分醫(yī)療服務(wù)，可參照住院制定相應(yīng)的管理和支付辦法�！�
由于中國醫(yī)保分為個帳和統(tǒng)籌兩部分，個帳主要覆蓋門診。但個帳資金相對有限，也無法發(fā)揮保險風險共濟的特點，一旦患有慢病和大病需要長期看病和服藥，病人的財務(wù)壓力很大。很多地區(qū)為了解決這個問題開通了門診慢病和門診大病，使用統(tǒng)籌資金為門診病人提供就診和治療。門診統(tǒng)籌按病種支付，主要集中在報銷治療和藥品。從門診慢病和門診大病的出發(fā)點來看，除了加大覆蓋以提高保障的深度，也有緩解和降低住院的意圖。由于很多藥品和治療手段在門診受到了較大的限制，才被迫去通過住院獲取，這提高了住院率，加大了醫(yī)保資金的支付壓力。
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