需要注意的是，兩次上報(bào)的過程實(shí)際上最重要的參考標(biāo)準(zhǔn)，并不是藥品在臨床使用中實(shí)際的臨床價(jià)格，而是年度花費(fèi)總金額，其中“控費(fèi)”的身影已經(jīng)顯現(xiàn)。

告別超適應(yīng)證用藥

對(duì)于臨床機(jī)構(gòu)來說，無疑需要一段時(shí)間來適應(yīng)國(guó)家輔助用藥目錄全面推行之后的局面。

《通知》中關(guān)于輔助用藥的使用有明確規(guī)定，并且相較于此前各地方的文件來說態(tài)度更為嚴(yán)厲，如“各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床診療實(shí)際需求，制訂本機(jī)構(gòu)輔助用藥臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范，明確限定輔助用藥臨床應(yīng)用的條件和原則，要求醫(yī)師嚴(yán)格掌握用藥指征，嚴(yán)格按照藥品說明書使用，不得隨意擴(kuò)大用藥適應(yīng)證，改變用藥療程、劑量等�！�

可以說，《通知》關(guān)于輔助用藥使用的相關(guān)表述，每一句話都打在了要害上，因?yàn)檫@些都是實(shí)際使用中輔助用藥出現(xiàn)最多的問題。

比如超適應(yīng)證用藥。以一種常見的中藥注射劑同時(shí)也被多地列入輔助用藥目錄的舒血寧注射液為例，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)曾于2013年發(fā)布的《2009-2011年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療參保住院患者中藥利用情況分析》報(bào)告中指出，舒血寧注射液有154種疾病在使用，其中近51.59%的疾病超出了說明書適應(yīng)癥范圍。

而這種情況絕非個(gè)例。解放軍第474醫(yī)院藥劑科曾針對(duì)該院銷售金額排名靠前的輔助用藥進(jìn)行抽樣分析，發(fā)現(xiàn)適應(yīng)癥不適宜、重復(fù)用藥、隨意換藥的現(xiàn)象頻繁發(fā)生，不合理醫(yī)囑占所抽醫(yī)囑的比例高達(dá)22%。

以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）為例，該產(chǎn)品也被多地列入輔助用藥目錄，根據(jù)《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）》，只有具有特定高危情況者才適宜使用，但該院外科醫(yī)師對(duì)于手術(shù)患者無論有無高危因素，均給予注射。

“雖然PPIs是一種安全、有效的藥物，但過度使用不僅造成資源浪費(fèi)，而且還存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如導(dǎo)致肺部感染、引起低鎂血癥、導(dǎo)致維生素B缺乏等�！� 解放軍第474醫(yī)院藥劑科副主任藥師李冬曾如此撰文表示。調(diào)查顯示，這種情況大多集中于骨科、神經(jīng)外科、普外科等，大多數(shù)情況都是中藥西用。

隨意更改用藥療程同樣是輔助用藥在實(shí)際使用中經(jīng)常會(huì)遇到的情形，例如中南大學(xué)湘雅醫(yī)院藥學(xué)部在2015年的一次抽查中就發(fā)現(xiàn)，復(fù)合磷酸氫鉀注射液在當(dāng)年2月至4月的月金額排名中出現(xiàn)明顯上升。這是一種主要用于完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法中作為磷的補(bǔ)充劑，一般來說當(dāng)患者恢復(fù)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食或通過鼻胃管進(jìn)食時(shí)就可以停用，但仍有醫(yī)師繼續(xù)使用且用至患者出院。這些情形，在全國(guó)輔助用藥目錄出臺(tái)之后，都將被禁止。

毫無疑問，一旦被列入了輔助用藥，想要再“洗清”身份絕非易事�！锻ㄖ�》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在調(diào)整完善藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄時(shí)，如需納入輔助用藥，應(yīng)當(dāng)由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，依據(jù)藥品說明書和用藥指南等，充分評(píng)估論證輔助用藥的臨床價(jià)值，按照既能滿足臨床基本需求又適度從緊的原則，進(jìn)行嚴(yán)格遴選。